心力衰竭临床用药分析（一）

  心力衰竭（简称心衰）是指不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。其病因可归纳为：①原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②压力负荷过重如高血压、 主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；③容量负荷过重，包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、贫血性心脏病、甲亢性心脏 病。临床上按起病的急缓分为急性心衰和慢性心衰，按心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。近年来随着心室舒张功能在心衰中的作用越来越受到重视，还 可将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者按心功能状况给以分级可大体上反应病情严重程度，目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级方案，根据患者自觉的活动能力划分为四级。I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力），Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

    1 慢性心力衰竭：

    左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部闻及湿性啰音等。右心衰竭表现为腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、水肿等。应根据具体病情，实施个体化综合治疗方案，包括去除或缓解基本病因，消除诱发因素。

    【处方1】

    依那普利 2.5mg，每日1次，口服。

    适应症：NYHA心功能I级慢性心力衰竭患者。

    分析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物。 ACEI用于心力衰竭时，其主要作用机制为：①抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更 重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用，②抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进具有血管扩张作用的 前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。总之，通过ACEI除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代 偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。ACEI可用于治疗临床症 状严重程度不同的各类心力衰竭患者，包括无症状左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各种ACEI对心力衰竭患者的疗效相同。应用的基本原则是从很小剂量 起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

    依那普利起始剂量2.5mg，每日1次，目标剂量为10mg，每日2次；卡托普利起始剂量6.25mg，每日3次，目 标剂量为25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日剂量倍增1次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到 1～2个月或更长时间才 显示出来，但即使症状改善并不明显，仍可降低疾病进展的危险性。撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI的不良反应有低血压、肾功能一过 性恶化、高血钾及干咳。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。无尿性肾功能衰竭、妊娠期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双侧肾动 脉狭窄、血肌酐水平明显升高（>225umol/L）高血钾（>5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本类药物。

    长期应用依那普利治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。

    【处方2】

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服。

    适应症：NYHA心功能I级，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

    分 析：血管紧张素H（Ang H）受体阻滞剂如氯沙坦、缬沙坦等可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang H和AngⅡ受体结合。Ang H受体阻滞剂治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受体阻滞剂取代。可用于不能耐受ACEI不良反应（如咳嗽、血管性水肿）的心力衰竭患者。少数患者用药后可出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾 动脉狭窄者禁用。。

    长期应用氯沙坦治疗NYHA心功能I级患者，能防止心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。

    【处方3】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氢氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    美托洛尔 6.25mg，每日2次，口服；

    小檗碱0.4g，每日3次，口服。

    适应症：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者。

    分 析：利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿剂， 主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定， 亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACEI和β受 体阻滞剂联合应用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪每日25mg）逐渐加量，氢氯噻嗪每日 100mg已达最大效应。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反 应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和：增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和Ang 1I受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注 不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。氢氯噻嗪利尿排钠的同时，可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。并用ACEI和保钾利尿 剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。

    心力衰竭病理过程中，由于高水平儿茶酚胺对心肌β受体的持续性影响，导致心肌细胞β受体数目减少，此即β受体“下调”现象。β受体阻断剂的应用，保护心肌β受体免受儿茶酚胺的持续性兴奋，有利心肌β受体数目上调，进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断β受体，有利遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对β受体的持续兴奋，进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选择性β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂，地高辛亦可应用。病情不稳定的或NYHA心功能IV级的心力衰竭患者，一般不用β受体阻滞剂。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定（4日内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。

    禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心律<60次／分）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。临床应用注意点：①需从极低剂量开始，如美托洛尔7.25mg，每日2次；比索洛尔1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失；②起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量，如患者有体液不足，易产生低血压，如有液体潴留，则有增加心力衰竭恶化的危险；③达最大耐受量或目标剂量后长期维持，应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化；④必须监测以下情况，低血压：可将ACEI或扩血管剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同时间应用，—般不将利尿剂减量；液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5日体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化，应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量；心动过缓和房室传导阻滞与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心律<55次/分，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。

    小檗碱为黄连根茎中所含的一种主要生物碱，属抗感染植物药，近年来发现小檗碱能使左室舒张压降低，外周阻力下降，心律减慢，心搏量增加，左室功能获得改善。治疗慢性心力衰竭有效率达70％。

    氢氯噻嗪可有效减轻肺循环和体循环淤血体征；依那普利能延缓心室重塑；美托洛尔能改善心脏舒缩功能，小檗碱改善左室功能。以上药物合用，能消除或缓解慢性心力衰竭的症状，提高运动耐力，改进生活质量，延缓心室重塑，降低病死率。