心力衰竭研究进展盘点

  【编者按】2014 年，心力衰竭研究进展主要包括 PARADIGM-HF、TOPCAT 和 CONFIRM-HF 三项研究，本期“Year in Review”系列之心力衰竭治疗主要介绍这三项研究，全文发表在 2015 年 1 月 6 日的 Nature Reviews Cardiology 杂志上。

    1.PARADIGM-HF 研究：血管紧张素 - 脑啡肽酶抑制剂 LCZ696 有望成为心衰治疗新基石近 25 年来，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一直是射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）患者的治疗基础，依那普利长期治疗使轻中度心衰症状患者死亡风险降低 16%.而血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对心衰死亡率的影响一直存在争议。

    脑啡肽酶降解包括肾上腺髓质素、缓激肽和利钠肽等内源性血管活性肽，脑啡肽酶抑制剂可增加这些活性肽的血液浓度，从而对抗神经激素过度激活效应（慢性心力衰竭重要特征之一）。

    LCZ696 联合脑啡肽酶抑制剂 sacubitril 和 ARB 缬沙坦，PARADIGM-HF 研究则在心衰标准治疗基础上比较 LCZ696 与依那普利治疗慢性心衰的作用。研究纳入 8399 名左室射血分数 <35% 的症状性慢性心衰患者，随机分为 LCZ696 组和依那普利组，中位随访时间 27 个月。

    研究结果表明 LCZ696 组心血管死亡或心衰入院组成的复合主要终点较依那普利组降低 20%,两组死亡人数人别为 711 和 835 名（风险比 0.84），出现严重血钾或血肌酐水平升高比例分别为 4.3% 和 5.6%.另外，LCZ696 组患者与依那普利相比，需要强化心衰治疗患者数较少，猝死以及心衰恶化死亡同样减少。

    LCZ696 与依那普利相比，27 个月随访期间心血管死亡获益程度不亚于依那普利与安慰剂相比长期获益。我们有理由相信，LCZ696 或将翻开心衰治疗新的篇章。

    2. TOPCAT 研究：安体舒通治疗射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）无明显获益射血分数保留的心衰患者发生水钠储留时，除了利尿剂治疗，其它治疗方法均无法明显改善症状，而且目前尚无国际性指南对射血分数保留心衰作出明确治疗推荐。为此，研究人员开展了 TOPCAT 研究，旨在突破上述困境。

    研究纳入 345 名年龄≥50 岁，射血分数≥45% 的症状性心衰患者，随机分为安体舒通组（45mg/ 日）和安慰剂组，研究主要终点为心血管事件死亡，心脏骤停复苏或心衰入院组成的复合终点。

    平均随访 3.3 年结果表明，安体舒通组和安慰剂组发生至少一项主要终点事件发生率分别为 18.6% 和 20.4%（无统计学差异），两组次要重点（全因死亡，入院，心肌梗死和卒中）发生率无差异。但是，对于因 BNP 升高入院患者，安体舒通治疗改善主要终点，另外，俄罗斯和格鲁吉亚地区患者主要终点事件发生率小于美洲地区。

    尽管针对射血分数保留的心衰治疗推荐尚不明确，但或许可以尝试使用安体舒通治疗 BNP 升高的射血分数保留心衰患者。

    3. CONFIRM-HF 研究：长期补铁改善缺铁心衰患者症状贫血等合并症增加慢性心衰患者的症状负担和死亡率。有研究表明红细胞生成素**不改善非缺铁性贫血心衰预后，而 FAIR-HF 研究表明羧基麦芽糖铁（FCM）或可改善缺铁性贫血心衰预后。为了进一步确认铁剂在心衰合并缺铁性贫血患者中的疗效，研究人员开展了 CONFIRM-HF 研究。

    研究纳入 304 名铁缺乏，血红蛋白 <150g/l 及 BNP 升高的收缩性慢性心衰患者，随机分为静脉注射 FCM 组（500-2000mg,基于体重计算）和安慰剂组，随访时间为 52 周。

    研究结果表明 FCM 治疗 24 周，6 分钟步行距离改善（与安慰剂组相比增加 33±11 米），心衰症状减轻，生活质量改善，且与基线血红蛋白水平无关。另外，FCM 组心衰入院数量以及全因死亡或心衰入院组成的复合终点均显著下降。研究得出，改善缺铁或可缓解慢性心衰患者症状，并降低致残率，提高生活质量。

    4. 总结

    2014 年，射血分数减少的心衰治疗取得了重大进步，心衰合并症治疗也获得了一定进展，但射血分数保留的心衰治疗仍面临重大挑战。路漫漫其修远，希望随着蛋白质组学、代谢物组学以及基因组信息学等多学科的发展，心衰治疗能实现进一步的突破。