心肌梗塞的不典型表现

  急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛症状，结合特征性的心电图衍变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI，由于其临床表现复杂，早期常延误诊治。近年来有关文献报道的有代表性的不典型AMI误诊病例很多，在临床中，这部分不典型心梗约占全部急性心梗的20%—30%，因此我们也应该注意。就其临床表现，诊断失误作一分析，以便从中吸取教训，提高本病诊断的正确率。

    误诊类型

    1以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外。

    该组病人以高龄为主，多有高血压、冠心病病史。据报道此种误诊类型死亡率高达51.1％。由于：1老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液**急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”；②AMI使脑灌注减少和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成；③有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，有时谁先谁后，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。

    2以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。

    文献报道此种类型中以下壁心肌梗死居多，占75％。分析认为：①因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时**迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；②心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；③同时合并有胃肠系模栓塞。若有与饮食有关的上腹痛更易误诊。有报道2例AMI因食冷饮、喝啤酒、进食后出现上腹痛而误诊为急性胃炎。但这种腹痛一般无压痛，可作鉴别。

    3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎

    其原因在于：AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。

    4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克

    AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因心律过慢而继发出现各种期前收缩。若出现大面积AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克。因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。

    5 以晕厥为主要表现的AMI误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等

    少数AMI病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗死的急性早期，常发生于发病30分钟内，迷走神经张力增高的患者。其发生晕厥的机制系由于Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，心室率<40次／分，血压下降，患者可突然晕厥若晕厥后意识障碍超过10秒以后即可发生抽搐。故当晕厥为AMI惟一首发症状时，极易被迷惑而造成误诊。#p#分页标题#e#

    6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的AMI误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎

    患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等**心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传致大脑产生痛觉，这种痛觉反应在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛对于单纯异位放射痛易误诊，但对于伴有面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷的牙痛病例则应想到可能潜伏着比较严重的疾病，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。

    7 以发热为主要表现的AMI误诊为上呼吸道感染、支气管炎

    由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、血象高，但发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。

    8 以尿潴留为主要表现的AMI误诊为前列腺增生症

    有报道，男63岁。因生气后排尿困难，下腹胀痛8小时入院，诊断为前列腺增生症伴尿潴留行导尿1000ml后，症状缓解，但仍有尿意。2小时后突然烦躁、胸闷，查心电图示前壁心肌梗死。分析认为该例发生尿潴留机制可能为生气后导致自主神经功能紊乱，致冠脉痉挛而并发心肌梗死，同时引起膀胱括约肌收缩，而导致尿潴留。

    不典型表现的AMI易误诊的常见原因，主要表现在：①对无痛性心肌梗死认识不足：无痛性心肌梗死常见于高龄和糖尿病患者，偶尔小面积梗死也无疼痛，这与老年人痛阈增高、痛觉神经功能降低有关，糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失致使疼痛的感受和传导受阻。另外休克、急性左心衰竭和心律失常是AMI最常见的并发症，但它们又常作为AMI的首发症状出现；②对疼痛部位改变认识不足：部分病人疼痛发生在上腹部，有的发生在头颈部、肩背部、咽喉、牙周处而误诊为相应部位疾病；③AMI与其他疾病并存时，往往被其他系统症状所掩盖；④临床经验不足，被表面现象所迷惑，没有全面分析病情，缺乏必要的动态观察及辅助检查。