患者，男性，55岁，因胃癌于2016年5月14日入院。体重75kg，身高172 cm，部队军人，有过专业体能训练，因“胃癌”拟在全麻下行胃癌根治术，麻醉前访视常规化验，心电图胸透正常。患者无基础疾病，无睡眠呼吸暂停综合征，无麻醉手术史。面部解剖正常，无短小颈假牙等困难插管特征，但无喉结，颈部肌肉高度发达。张口度4 cm，甲颏距离6.5 cm，Mallampati分级为Ⅱ级。麻醉前常规监测无创血压、心电、指尖脉搏氧饱和度。
麻醉前给药：阿托品0.5mg。麻醉诱导：咪达唑仑4mg，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯15mg，芬太尼0.25mg，面罩加压给氧，通气正常。3min后肌肉松弛由副主任医师行气管内插管，使用普通喉镜显露声门，为Ⅲ级（Cormack－Lehane分级），仅见会厌顶部，用带管芯的7号管（内径7.0mm）试插管，退出管芯后，连接管路，听诊未在气管内，连接呼吸末二氧化碳无波形。考虑可能顺式阿曲库铵不足，追加5mg，3min后换6.5号和6号重新插管，结果与第1次相同。
期间通气无异常，血压心率无明显变化，血氧饱和度维持在98%左右，由于科室无可视喉镜及气管插管型喉罩，遂给予4号喉罩通气，期间由于胃管使通道漏气，改为经纤维支气管镜插管，拔出喉罩，在纤维支气管镜引导下进行6号插管，第1次失败，第2次成功，纤维支气管镜下可见患者小会厌，小声门。
整个插管过程约30min，术中平稳，术后拔管正常，送回病房，次日访视患者除咽部不适外无其他异常情况。告知患者存在困难插管，以备以后参考。
讨论
该患麻醉诱导前无任何困难插管指征，分析该患困难插管可能原因：首先，患者肌肉高度发达可能存在肌松不足现象，但追加5mg顺式阿曲库铵仍无改善，可排除这一可能。其次患者无喉结，可能原因为：（1）生理性病变，部分男性在生长发育过程中雄激素分泌异常，导致喉结发育不明显或不发育。江岩研究表明，由于激素分泌问题导致喉结发育不明显，术中插管困难，延迟手术。（2）大运动量的体育训练，徐春研究表明，长期高强度的运动能使队员血浆睾酮的浓度降低。喉结不发育的人群中多数有相似情况。（3）遗传因素，部分患者具有家族遗传病或存在基因病。代晓微研究表明，男性基因病会出现无喉结。这些因素与正常女性无喉结有一定的区别。
本例启示我们以后当遇到成年男性无喉结时需警惕其原因，是否存在潜在部位的异常发育（如小会厌，小声门）。杨泽燕研究表明，成人会厌大多圆而平，当呈小V型时存在插管困难，应选比正常气管导管小1～3个号。
综上所述，当遇到男性无喉结时需警惕困难插管的可能，插管时主张选择比正常小1～1.5号管，以6号管为宜。为减少患者喉部损伤也可直接行纤维支气管镜插管。成年男性无喉结是否都存在共性则需要进一步研究探讨。
