抗心律失常药物联合应用

  心律失常是最常见的心血管病症，可见于心脏、非心脏的器质性与非器质性疾病。近年来，心律失常介入治疗飞速发展，许多心律失常可得到根治；但是，心律失常药物治疗仍然是心律失常治疗的主要方法和手段。本文回顾心律失常药物治疗历史与抗心律失常药物联合治疗现状。

    一、心律失常药物历史回顾

    心律失常药物治疗有百余年的历史。上世纪20年代，奎尼丁用于治疗房颤；50 年代，以普鲁卡因酰胺为代表的抗心律失常药物应用于临床，治疗各种室性及室上性心律失常；60年代，利多卡因以其治疗心肌梗死室性心律失常的较好疗效，受到重视；与此同时，β受体阻滞剂心得安、索他洛尔及以往用于治疗心绞痛的药物如：异搏定、胺碘酮，以其较好的抗心律失常作用，应用于心律失常的治疗；70年代，普罗帕酮以较小副作用、较强抗心律失常作用，成为抗心律失常药物的主要成员；80年代，新上市的I类抗心律失常药物英卡胺、氟卡胺因其副作用，逐步退出心律失常药物治疗领域；90年代，多菲利特、伊布利特以其较高的房颤转复律、较少副作用，应用于临床。21世纪，抗心律失常药物还在延续研发、科学方法评价、应用于临床抑或退市的过程。

    二、心律失常药物循证医学

    最早公布的较大规模抗心律失常药物临床试验是IMPACT研究，共观察了630例心肌梗死室性早搏患者服用美西律后12个月的临床疗效，结果发现：药物治疗组病死率7.6％，较安慰剂组（4.8％）明显增加。1991年公布的CAST研究是抗心律失常药物第一个随机、多中心、安慰剂对照大规模临床研究，目的是观察心肌梗死患者抗心律失常药物治疗无症状或轻微症状室性心律失常是否可以降低心律失常死亡率，研究入选2309例心肌梗死后6天～2年，伴有室性早搏≥6次/小时，陈旧性心肌梗死患者LVEF≤0.40，观察因卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪的治疗效果，结果，研究提前终止，治疗组心律失常死亡率、再梗死发生率以及总死亡率均较安慰剂组高2～3 倍。另一项头对头比较多种抗心律失常药物抗室性心律失常效果的研究是1985年至 1991年的心脏电生理与心电图检测研究（ESVEM），比较了有创电生理检查与动态心电图加运动试验对心律失常的检测价值和抗心律失常药物对室性心律失常的疗效，结果显示：两种检测手段对于室性心律失常治疗效果判断一致；7种抗心律失常药物：美西律、普罗帕酮、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、索他洛尔、丙咪嗪、吡美诺抗室性心律失常效能均不足，室性心动过速抑制率最高43％，但是致心律失常作用在15％左右。随后开展的CAMIAT与EMIAT研究，观察了胺碘酮对心梗患者室性早搏及心功能不全的影响，结果显示：心律失常病死率下降1/3；胺碘酮能降低心梗后室性早搏，减低心功能不全病死率。该研究是抗心律失常药物较少得到的阳性研究结果。

    三、抗心律失常药物联合应用

    抗心律失常药物临床试验结果告诉我们，心律失常药物治疗有可能是双刃剑，在选择药物治疗时应充分考虑适应症、禁忌症，了解患者心脏功能情况、危险因素、联合用药情况，根据抗心律失常药物作用靶点选择针对性强的抗心律失常药，遵照指南推荐方案及策略指导用药。β受体阻滞剂是抗心律失常药物分类中II类抗心律失常药，还广泛用于冠心病、心力衰竭及一些高血压的治疗，大量临床研究显示，β受体阻滞剂是抗心律失常药物中少有的改善预后的药物。

    最新研究显示，他汀类药物、ARB类药物在房颤的发生和发展中具有明确的抑制作用，可以改善冠心病、心衰患者的预后，是心律失常药物治疗领域值得期待的药物。目前，心律失常药物治疗从以往对于心律失常本身治疗效果的关注发展为：1. 预防为主、治疗前移；2. 重疗效同时重预后；3.加强对心律失常严重并发症的治疗与预防。因此，抗心律失常药物治疗已非以往Williams 分类所包括的抗心律失常药物，涉及多种药物联合治疗。