新指南下心力衰竭的治疗策略

  一、概述

    目前我国心衰指南已经与外国指南进行了统一，将心衰分为左心室射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF），前者代表以往的收缩性心衰，后者代表舒张性心衰。根据发病时间、速度及严重程度又分为慢性心衰和急性心衰，慢性心衰是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现的心衰；慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰，病情恶化的称为失代偿性心衰；急性心衰可分为慢性心衰突然发生失代偿和心脏急性病变导致的新发心衰。

    除了评价患者心功能以外，还有其它方面可以反应心衰病情的进展，包括症状恶化（NYHA分级加重）、病情加重需增加药物剂量或其他药物、因心衰或其他原因住院治疗及死亡。

    二、慢性心衰处理策略

    （一） 药物治疗

    1、降低死亡率的药物

指南推荐心衰药物治疗“金三角”

这3类药物都能明确降低心衰患者 的死亡率和心衰住院率，我们在治疗中经常联用ACEI/ARB与β受体阻滞剂，当疗效不理想时加用醛固酮拮抗剂MRA。此外，美国研究发现肼苯哒嗪联用硝 酸酯可使非裔美国人死亡率降低43%，心衰住院率降低33%，所以肼苯哒嗪+硝酸酯也成为了心衰指南推荐的药物。

    ACEI/ARB  指南明确指出，所有LVEF下降的心衰患者需首选且终身使用ACEI，各种ACEI类药物无明显差别，选用哪种都可以。目前ARB被作为一类降压药，其适应症与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，作为次要治疗选择，也有专家认为心梗后发生心衰或使用ARB降压的心衰患者可首选该药，当前只有坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦的循证医学证据较为充分。

    β受体阻滞剂  慢性心衰患者长期交感神经系统过度激活致心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，长期应用（3个月以上）可改善心功能，提高LVEF，；治疗4——12个月，心肌重构延缓或逆转，达到延长患者寿命的效果。在慢性收缩性心衰大型试验中，比索洛尔、琥珀美托洛尔与卡维地洛可使患者病死率相对风险分别下降34%、34%与35%，推荐心衰患者使用这3类药物。阿替洛尔的循证医学证据不足，临床试验显示该药无法明显改善患者死亡率。适应症是有症状或曾经有症状的NYHA II——III级、LVEF下降、病情稳定（病情紧急者使用利尿剂缓解症状）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。倍他乐克缓释片已有较多循证证据，部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡，完成调整后改用缓释片。β受体阻滞剂治疗心衰要达到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min为标准，或按照指南推荐的目标剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2——4周剂量递增1次，剂量增加过程需个体化。

    醛固酮受体拮抗剂（MRA，ARA）  醛固酮可***促进心肌细胞外基质纤维增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度一致。长期应用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期会出现“逃逸现象”，即代偿性醛固酮增加，此时单用ACEI对降低醛固酮效果不理想，必要时加用醛固酮受体拮抗剂。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺内酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%。适用于NYHA II-IV级、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受体阻滞剂后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。肾功能不全（男性Cr＞2.5 mg/dL或女性＞2.0 mg/dL，或eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）及血钾＞5 mmol/L的患者不宜使用MRA。启动治疗后3天、1周监测患者血钾及肾功能，前3个月至少每月检查1次。

    肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯  该组合可作为黑人患者的首选药物。国内患者在其他药物效果不理想或ACEI禁忌症时也可选用该组合。

    2、改善症状的药物

    改善症状的药物包括利尿剂、血管扩张剂、***、伊伐布雷定、多不饱和脂肪酸及中药治疗。

    ***  多年前，***曾是一线心衰治疗药物，此类药物可改善心衰症状，提高患者生活质量，但对死亡率无明显影响，因此目前已退居二线地位甚至更低。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后LVEF≤45%，持续有症状或快速心室率房颤的患者可选用***药物。

    ω-3多不饱和脂肪酸  欧洲研究显示，ω-3多不饱和脂肪酸可轻微降低患者死亡率，对住院率影响不明显，因此欧洲指南将此类药物作为二级推荐，我国指南也推荐慢性心衰患者加用此类药物。

    伊伐布雷定  该药作用特点是单纯减慢心律，不影响心肌收缩力和房室传导。适用于不能耐受或不适合β受体阻滞剂及使用足量β受体阻滞剂后心律偏快（＞70 bpm）的患者。

    3、有争议的药物

    他汀不单独用于HFrEF患者。肾素抑制剂对心衰患者无肯定疗效，不与ACEI/ARB、MRA合用。口服抗凝剂、抗血小板药物不作为常规推荐，合并房颤的患者可视病情选用。辅酶Q10、曲美他嗪与左卡尼丁等营养药可以使用，但因存有争议而不作为推荐使用。激素类不推荐使用。

    4、不建议使用的药物或组合

    胰岛素增敏剂可能引起体液潴留、加重心衰，非甾体抗炎药和COX-2抑制剂也可能导致水钠潴留而加重心衰，应用此类药物时需注意加强利尿剂的使用。ACEI+ARB+MRA三药联用可致高血钾与肾功能恶化。

    （二）非药物治疗

    CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非药物治疗手段，适用于心功能II级且LVEF＜30%、心功能III-IV级且LVEF＜35%及QRS波群呈LBBB且＞150 ms的患者。

    慢性心衰、LVEF降低、曾发生过心脏停搏、室速、室颤的患者可植入ICD进行二级预防，LVEF＜35%、长期优化药物治疗后心功能NYHA II-III级、预期生存期＞1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD进行一级预防，但治疗成本较高。

    三、急性心衰处理流程

    2015年5月21日，欧洲心脏学会（ESC）心衰委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合发布了《急性心力衰竭院前和院内管理指南》，强调了急性心衰患者管理中的治疗时间（time-to-treatment）概念，对我们的临床工作有一定指导作用。

    中国指南针对心衰本身的处理进行了介绍，例如何时使用IABP，欧洲指南有助于我们更好的整体把握临床实践。

    ※ 非药物治疗

    超滤疗法使用条件：①容量负荷过重引起肺水肿或严重的外周组织水肿；②严重低钠血症（血钠＜110 mmol/L）；③肌酐＞500 umol/L或负荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。

    呼吸机辅助呼吸主要以无创性为主，适用于呼吸困难以纠正的早期呼吸衰竭患者及呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的患者。

    主动脉内气囊反搏IABP适用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并严重肺水肿的患者。冠心病左主干或等同病变选择PCI或CABG治疗，瓣膜病患者选择换瓣手术。