早期乳腺癌术中靶向放疗一次就够了？

　　全球每年约有200万女性被诊断出乳腺癌。对大多数早期患者来说，往往有机会进行保乳手术，但同时需接受辅助放疗以减少复发风险。通常，术后为期数周的全乳放疗是标准治疗。

　　为了减轻乳腺癌患者的放疗负担，业界多年来不断探索、优化放疗策略。近日，TARGIT-A试验的长期结果在《英国医学杂志》（BMJ）正式发表，研究表明，对于早期乳腺癌患者，切除术中进行单剂量靶向放疗与术后进行全乳放疗具有相似疗效，且降低了患者的非乳腺癌死亡率。

　　这项研究启动于20年前，提出了“对传统教条的挑战”。研究第一作者，伦敦大学学院（University College London）外科和肿瘤学教授Jayant Vaidya博士表示，传统观点认为，放疗必须多次进行，而且全乳放疗始终至关重要。”然而，全乳放疗过程中，散射辐射会带来副作用，较长的放疗周期也不够便利。研究团队的理念则是，在切除肿瘤后即刻聚焦肿瘤周围区域进行放疗就足够了，如果同样能够改善死亡率，这对患者来说将更方便，成本也更低。

　　1998年，研究团队用术中靶向放疗治疗了第一例患者。紧接着，他们推动国际合作，开展了这项TARGIT-A试验。

　　这是一项开放标签、在全球32个临床中心开展的跨国研究，纳入了45岁以上患有早期浸润性乳腺导管癌且符合保乳手术条件的女性。2000年-2012年期间，受试者1：1随机分组接受了根据风险调整（risk adapted）的术中靶向放疗，或按标准方案连续3-6周每天接受全乳放疗。

　　早期结果争论

　　2013年，研究团队在《柳叶刀》正式发表了TARGIT-A试验在3451名患者中的早期结果。数据显示，两种放疗策略的患者乳腺癌死亡率相似，但接受术中靶向放疗的患者，显示出总体死亡率降低的趋势，主要是由于心血管原因、其他癌症等非乳腺癌原因死亡风险更低。

　　然而，尽管达到了非劣效性，接受术中靶向放疗的患者，保乳部位5年局部复发率仍然略高（3.3% vs 1.3%）。

　　正是这一风险引发了业界的讨论。一些乳腺癌专家认为，这意味着临床医生需要权衡术中靶向放疗对患者的各种潜在益处和风险。

　　最新长期结果

　　这次分析覆盖了2298名受试者，中位随访时间为8.6年，部分患者接受随访长达近19年。最新数据进一步验证了早期结果的趋势。

　　术中靶向放疗组患者的5年局部复发率稍高（2.11% vs 0.95%），但长期来看，两组患者的局部无复发生存率没有显着差异（167事件 vs 147次事件；HR 1.13，P=0.28），无乳房切除生存率（170事件vs 175事件；HR 0.96，P=0.74）、远端无病生存率（133事件vs 148事件；HR 0.88，P=0.30）、总体生存率（110死亡vs 131死亡；HR 0.82，P=0.13）和乳腺癌死亡率（65死亡vs 57死亡；HR 1.12，P=0.54）也都没有显着差异。

　　值得注意的是，术中靶向放疗组患者非乳腺癌原因死亡的风险显着降低41%（45死亡vs 74死亡；HR 0.59，P=0.005）。

　　基于这些结果，TARGIT-A研究人员表示，该长期研究结果表明“在乳腺切除术中进行根据风险调整（risk adapted）的单剂量靶向放疗可以有效替代乳腺癌术后长达数周、每天进行的全乳放疗”。

　　更精准、更简化的乳腺癌放疗策略

　　同样应用于早期乳腺癌患者，近年来还有更多旨在简化放疗的试验都取得了令人关注的结果。

　　2015年，加速部分乳腺照射（APBI）在美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会上发布重要结果。通过多导管近距离放疗，APBI试验结果显示效果与全乳放疗相当，但副作用更少。此外，UK Fast和Fast-Forward试验，则评估了为期1周的加速放疗方案，表明了缩减放疗周期的可行性。

　　回到对术中靶向放疗的探讨，哈佛医学院、麻省总医院（MGH）肿瘤放射学教授Rachel Jimenez博士评论表示，“尚不清楚TARGIT试验的长期结果是否会改变临床实践。过去几年来，业界试验报告的早期结果始终有所争议。但作为一名照顾乳腺癌患者的临床医生，很高兴看到早期乳腺癌临床试验的趋势是探索越来越有针对性和简化的放疗策略。”

　　目前，这项试验的拓展随访（TARGIT-Ex）仍在进行中。正如Jimenez博士所言，期待更多证据的推动下，早期乳腺癌患者治疗负担能够进一步减轻。