是否对于所有病毒都是核酸检测最优？

　　临床诊断是结合病史、主诉，症状体征、临床物理学检查，临床化验、影像学诊断等的综合分析，无论在人医临床诊断还是兽医临床诊断，医生的诊治技能和经验都是非常重要的！医生不是核酸试剂的“工具人”，临床疾病不能忽视医生的诊治技能和经验！

　　对于传染性疾病的诊断，一般有三种快速检测方式可用：抗体，抗原，核酸。

　　抗体是机体对病原体的免疫反应产生的对抗性免疫物质，又可细分为急性期的IgM、慢性期的IgG，过敏反应的IgE与粘膜（包括血脑屏障）反应的IgA，一般使用血清或血浆进行检测，抗体浓度越高，代表身体对该病原体的免疫反应越强，可能是病原体数量高造成刺激大，也可能是身体反应过于敏感造成的；

　　抗原检测是检测感染组织（经常是抗凝血）中病原体自己的特殊蛋白质，可能是表面蛋白、结构蛋白，也可能是核内蛋白，有时候可以通过特定标记的蛋白质来区分疫苗与感染，抗原检出浓度越高，代表病原体数量也越高。

　　核酸检测，测的是病原体的基因：DNA或RNA，绝大多数情况下不会检测全基因，而是检测该病原体特定的代表性基因段，使用PCR酶联链式反应的方法，既可以定性，也可以定量。这次2019-nCoV的试剂盒，指的就是核酸检测所需要的混合反应剂与指定引物，新型冠状病毒的肺炎确诊是通过这种试剂盒在荧光实时PCR下进行的。

　　为什么新冠病毒要使用核酸检测

　　1.抗体检测，所需的关键材料是该病原体的抗原或者病原体本身，抗原检测需要的则是针对抗原的抗体，而这两种材料在新型疫病爆发早期都极难获取与生产，生产过程本身也有很高的病毒传播风险。而核酸检测只需精确设计引物和探针，由于1月初我国科研人员就测出了新型冠状病毒的全部基因序列，因此设计引物和探针是安全而高效的做法。

　　2.而且抗体和抗原检测一般使用ELISA、荧光免疫、凝聚反应、电泳跑胶等方式检测，只能对原有样本进行不同程度的稀释来鉴定浓度，但如果原有样本里病原体数量不足，很难进行浓缩，那就容易出现假阴性即漏诊（尤其是抗原检测）；但PCR反应有一个扩增的步骤，即使只有一丁点的病原体核酸，经过几十次循环复制的过程，最终浓度会大大提高，所以是个异常灵敏的检测，具有极高的敏感性与特异性，适合少量样本的捕捉。

　　核酸检测也有其局限性，那就是：你可能采不到样。因为病原体在体内的分布经常不是均匀的，同样拭子采集，很可能这次沾到的体液里完全没有病原体，下次沾到的也没有，再下下次才沾到……如果不是新型冠状，而是一些胞内或组织内寄生的病原体（比如弓形虫），就更难准确采到正好含有病原体的部位了。因此如果只进行一次检测，检测结果是阳性，那这个患者板上钉钉肯定有这病毒（有病毒也不代表发病，也可能只是携带）；但如果是阴性，不代表这个患者没有这个病，很可能就是这次没采到，阴性不能排除感染！就如日前有报道的病例，4次核酸检测均呈检测阴性，第5次医生通过纤支镜灌洗采样，第五次送检才确诊。

　　核酸检测的另外一个缺点是：过于敏感。这也造成了实验室污染的问题。在打开、接触、移取样本的过程中，都可能有微量病原体随着液滴散布到空气中或实验人员身上，再污染到其他仪器或样本，最后导致出现大量假阳性结果。

　　对于新型冠状病毒这类对传播危害性较强的病原体，污染防控要求更是高，实验室至少得具备三级生物安全水平，不但实验人员要全副武装，室内气压、通风、动线都有严格的要求；而即使是对人体无害的例如犬猫细小病毒，因为量大且环境生存力强，也因容易造成检测污染因而不宜随意自行操作，需要特殊的无菌室与消毒流程。因此，PCR实验室对建筑结构与人员资质、操作规范等要求极高。这也是为什么之前临床医院不具备自行诊断新型冠状病毒肺炎的资质，而只有经过严格的培训与防护后，才能逐步下放到具有条件的大型医院中。

　　抗体检测

　　抗体检测由于需要机体的免疫反应，免疫反应往往有一个滞后的应答时间，因此在感染初期尤其是潜伏期往往是检测不到的，哪怕是已经发病，如果患者免疫系统虚弱，也可能导致抗体产生极少而漏诊，一般来说，IgG抗体的生产需要2周时间，但具体疾病类型不同这个时间也会有增减；而疾病愈后抗体往往还会在血液中循环一段时间，根据疾病免疫反应力度不同，有的疾病抗体在病原体消失后的2-4周内会也消失，有的疾病则在愈合后仍然会长期保持一个低水平的抗体，标识着曾经感染史，也就是说：阳性结果不代表正在感染。

　　与核酸检测相比，抗体检测不容易产生实验室污染，不存在采样漏诊问题，而且由于抗体的“诚实”与“持久”，非常有利于调查群体的感染率，这也是为什么新型冠状病毒检测要求里有留取血清预备将来的抗体检测这条。

　　对于一些难以清除病原体的慢性疾病（例如布氏杆菌病、慢性利舍曼原虫、慢性埃里希体病），患者经过治疗后机体免疫与病原体已达成了平衡，此时监控血清抗体是最佳的监视疾病控制力度、是否有复发、是否需要进行免疫动员治疗的最佳检测。

　　又比如在兽医领域，一些抗体检测（如钩端螺旋体）甚至能分辨具体的感染途径与亚种，而IgM+IgG的抗体检测（如兔脑孢子虫、蜱传脑膜炎）则能区分发病的阶段，以决定临床处置方法。

　　抗原检测

　　抗原检测的敏感性不如核酸检测，但是操作简单，反应快速（PCR检测至少要2-3小时，抗体检测只要十几分钟），而且对实验室环境与人员要求不如PCR实验室如此苛刻，非常适合做临床的快速检测，并且比核酸检测有更精准直接的定量能力，可以用来有效监控病原体的数量。

　　此外，抗原检测还能和病理诊断相结合，运用于病理免疫组化，来确定病原体所处的位置与其和宿主细胞的关系，这往往是诊断学里的金标准检测。

　　但它和核酸检测有着同样的问题：可能采不到样，因此阴性结果不代表排除感染。另外这三种检测技术都有一定的假阳性可能，即交叉反应，如果感染的是相似的病原体，拥有同样的特征蛋白或标志性核酸，那么检测结果也会是阳性。

　　仅有检测技术够吗？

　　此外我们还要注意一个临床表现带来的贝叶斯概率影响，即阳性/阴性预测值。无论哪种检测技术，它即使从技术层面上有很高的特异性，但仅在患者有显著临床表现时，阳性结果才有高预测值，即这个患者真的是阳性，不用反复查了。但如果对没有临床表现的群体进行普查，查出阳性结果，也不代表就有病，需要通过群体发病率来进行调整。反过来如果重症病患检测结果是阴性，这个结果的阴性预测值是很低的，换句话说，不可信，要继续查，或换种方法查，而无症状患者的阴性结果，往往是可以信赖，无需反复查。这一点听上去尽管有些唯心主义的感觉，事实上是有严格的统计学依据的，对我们的临床诊断流程也有至关重要指导意义。

　　中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖说：在临床工作中，一般从这几个方面综合诊断：

　　第一，如果病人在湖北或者武汉地区，那肯定是已经有流行病学史了；

　　第二、发热、呼吸道咳嗽、憋气的症状，这是临床症状；

　　第三是临床有体征，查体检查；

　　第四个是CT影像。

　　比如说常见的肺炎链球菌肺炎，实际上能拿到阳性的比例以及培养的比例也就百分之二三十，大部分是临床医生来对临床病例下一个临床诊断。从临床思维和临床医生的临床路径角度，有利于对疾病尽早的治疗。

　　但是需要说明的是，临床诊断也可能存在假阳性，因此也不能忽视核酸检测的重要性。在核酸检测条件不允许的情况下，武汉又存在大量疑似病例无法确诊，通过临床诊断的方法查漏补缺是非常必要的。此外，在临床疾病的诊断中，通过临床诊断方法做诊断性或预防性治疗，有利于防止疾病恶化。