激进降压，可显著降低全因死亡及心血管风险！

　　降低血压可以减少心血管疾病风险已成为共识，但血压是否降得越低越好，理想的降压目标应该是多少呢？2015年美国开展的大规模SPRINT临床试验，首次证实了激进降压策略的获益。

　　当时在《新英格兰医学杂志》上发表的SPRINT试验初步结果表明：收缩压目标值低于120 mmHg的激进降压策略，相比目标值低于140 mmHg的标准降压策略，分别使受试者全因死亡风险降低27%，心血管疾病风险降低25%。

　　SPRINT试验结果也成为美国心脏协会/美国心脏病学会 (AHA/ACC) 2017版高血压临床指南中，将高血压的诊断标准调整到130/80 mmHg的依据，但这个降压目标一经发布就引来了许多争议，一直到现在都没有平息下来。

　　时隔6年，研究者们发布了对SPRINT临床试验的最终分析报告，更新部分数据并纳入试验结束后的随访观察数据，进一步证实了激进降压策略对心血管疾病和全因死亡的保护作用，报告于近日也发表在了《新英格兰医学杂志》上。

　　论文首页截图

　　相比收缩压降到140 mmHg以下，把收缩压降到120 mmHg以下的激进策略，对心血管事件发生风险高的人群有更强的保护作用，发生主要心血管不良事件以及全因死亡的比率更低，这种差异在干预结束后的1年内仍可以观察到，但一些不良事件的发生频率也更高。

　　试验组相比于对照组主要观察终点发生风险更低

　　SPRINT研究共纳入9361名心血管疾病风险升高，但无糖尿病或中风史的中老年高血压患者，患者平均年龄为67.9岁，28.2%≥75岁，28.3%患有慢性肾病，20.0%有心血管疾病史。他们被1:1随机分配到两组：降压目标为收缩压低于120 mmHg的激进降压组 (试验组)，以及降压目标为收缩压低于140 mmHg的标准降压组 (对照组)。

　　在随访期间，研究人员每个季度收集一次临床和实验室数据。主要观察终点为下列心血管事件的并集：心肌梗死、非心肌梗死型的急性冠脉综合征、中风、急性失代偿性心衰、或因心血管疾病的死亡。同时将主要观察终点中各个单独的事件，以及主要观察终点加上全因死亡作为次要观察终点。

　　在基线患有慢性肾病的参与者中，肾脏相关的观察终点包括：终末期肾病或eGFR相比于基线下降超过50%，而在基线未患有慢性肾病的参与者中，则为eGFR下降超过30%并低于了60 ml/min/1.73㎡。严重不良事件包括：低血压、晕厥、心动过缓、电解质异常、跌伤。

　　整个试验的干预阶段截止于2015年8月20号，即日起至2016年7月29日为干预结束后阶段，在此阶段，参与者的血压管理恢复至常规处理。干预阶段的最后一次随访中，试验组的收缩压平均值为120 mmHg，对照组为133.9 mmHg；而干预结束后阶段的最后一次随访中，试验组的收缩压上升了6.9 mmHg，对照组上升了2.6 mmHg。

　　干预阶段的中位随访时间为3.33年，试验组共有264人发生了主要观察终点，年均发生率为1.77%，而对照组共有354人发生，年均发生率为2.40%。主要观察终点的发生风险下降了27%，在排除非致死性心衰的事后分析中，结果未有明显变化。各亚组分析的结果无明显差异。

　　试验组全因死亡发生风险下降了25%，患者发生心肌梗死、心衰或死于心血管事件的比率均显著低于对照组。对于基线患有慢性肾病的参与者，肾脏相关的观察终点在两组中无显著的差别；而在基线未患慢性肾病的参与者中，试验组中更可能出现eGFR下降超过30%并低于60 ml/min/1.73㎡的情况（HR=3.67）。

　　干预阶段各个观察终点的结果

　　干预和干预结束后阶段的结果相比，主要观察终点和全因死亡的结果并无明显差别，急性失代偿性心衰在干预阶段的试验组中发生率更低，HR为0.68 ，可在干预结束后阶段的试验组中发生率更高，HR为1.63 (1.02-2.57)，交互作用的P值为0.001。这个差异可能是因为在干预结束后阶段试验组的降压强度减弱，但由于干预结束后阶段的随访时间短，发生例数少，需谨慎对待此解释。

　　在基线未患慢性肾病的参与者中，试验组和对照组中肾脏相关观察终点的组间差异在干预阶段是显著的，而在干预结束后阶段不再显著。除此之外，并未观察到其他观察终点在两阶段间存在显著差异。将两阶段的数据进行合并后发现，除心衰在试验组和对照组中的差异不再显著外，其他结果没有明显差异。

　　最后分析结果发现，在干预阶段，总的严重不良事件的发生率在试验组和对照组中并无显著差别，但是将各事件分别分析后发现，相比于对照组，低血压、电解质异常、急性肾损伤或肾衰、晕厥在试验组更常见。但作者在讨论中提到急性肾损伤的程度一般较轻，而且肾功能在一年之内几乎可以完全恢复。

　　干预阶段严重不良事件的发生情况

　　这份最终报告有更可靠的结局事件，并且在干预结束后还有一年额外的观察期，分析结果进一步巩固并证实了早期结果：采用激进降压策略，心血管疾病风险高的人群可以获益更多，尽管严重不良事件的发生频率也更高。

　　本文作者Lewis博士提到，SPRINT早期结果的一个争议点在于：激进降压治疗带来的临床获益似乎主要表现在心衰和心血管死亡上。而此次事后分析结果表明在剔除心衰后，结果未有明显变化，更有力地支持了强化降压的多方面获益。

　　Lewis博士表示，此次分析支持并强化了早期结果，表明血压控制方面确实“越低越好”。而对于严重不良事件，Lewis博士则认为，“激进降压的临床获益大于潜在不良事件的弊端，这些不良事件风险并不足以让我们放弃激进降压策略”。

　　激进降压还要配合全方位的管理

　　本报告的另一位作者Rahman博士则提出，SPRINT试验结果传达出一个很重要的信息——临床确定降压目标时要全面考虑患者的心血管疾病风险。来自美国国家心脏、肺与血液研究所（NHLBI）的David博士说道，SPRINT拓宽了高血压防治的认知，未来仍需要更多的研究来建立更有效的高血压预防策略。

　　这项研究结果会对未来高血压防治指南的制定产生明显影响，同时我国高血压患者的知晓率、控制率、治疗率仍与美国存在较大差距。那么收缩压控制在120 mmHg以下的激进降压策略是否适合中国国情？这需要中国自己的高质量临床研究试验来回答。