癌症怎么治？专家热聊多学科诊疗团队（MDT）应用

　　作为一名癌症患者，尤其是晚期癌症，其诊断和治疗决策的复杂度、困难度，真的不亚于一场发生在他们身上的战争。先打哪里，再打哪里，何时出击？不同战场（分型）主要派什么兵（外科、内科、放化疗）？战争一旦开始，兵种之间如何打配合？有限的费用如何分配？后方家属如何支援？怎么打？才算赢？如果事前没有一个整合的战术，对于癌症患者和家属来讲，这种经历既让人觉得不知所措，又让人觉得混乱不堪，身心疲惫。

　　拿乳腺癌来讲，无容置疑，它正在成为中国女性的头号杀手，但可喜的是，乳腺癌也是目前国内治愈率最高，生存期最长的恶性肿瘤之一。不管是外科、内科、化疗放疗都能拿出高质量的循证医学证据。

　　在临床实践中，多学科诊疗团队（MDT）的应用早已确立了在肿瘤治疗中的重要地位。也早已在各大专科医院也相继开展的，它可以提升癌症患者的生存，获得正确的诊断和治疗的方案，以及更遵循指南的治疗方案，同时大幅节省费用，尤其是外地赴北上广就医的患者，省心省力，可以把精力集中在应对癌症上，避免重复就医或在各科室不同意见之间徘徊，有利于争取到治疗的最佳时机。

　　那么现在的MDT究竟进展如何？患者究竟能不能切实体会到MDT带来的获益呢？ 医生是否能更深刻的理解并严格执行MDT的流程？近日，由罗氏主办的“改善肿瘤医疗服务 中国行动”项目在广西南宁启动。《医师报》记者有幸聆听来自三位不同视角的专家，他们分别从各自的角度探讨多学科团队（MDT）的独到感悟。

　　讨论嘉宾

　　广西医科大学附属肿瘤医院副院长

　　苏丹柯 教授

　　广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科主任

　　莫钦国 教授

　　中山大学肿瘤内科乳腺病区主任

　　王树森 教授

　　1、“多学科讨论和MDT是有本质的区别，MDT不是几个医生坐在一起就是MDT了，也不是人凑齐了就算MDT了。基层医院或小医院根本不具备开展MDT所需要的多学科人才。这注定MDT在我国只有在能提供肿瘤患者所有相关诊断的治疗的大型三甲医院开展，没有亚学科，这个MDT是假的MDT。”苏院长开门见山的讲到。

　　癌症的治疗和管理模式的变化，部分原因是癌症的诊断和治疗变得越来越复杂，亚专科分工越来越细，并且癌症治疗的发展也越来越快。一些癌症，每个专科医生很难全面深入的了解癌症的所有诊断和治疗方式。这些进步增加了个体患者治疗决策的复杂性，并加强了以多学科团队方式进行决策的必要性。

　　在苏院长的带领下，广西医科大学附属肿瘤医院已建立10个MDT团队专业，分属不同领域的瘤肿。但专家多了，意见难免有分歧，如何做到统一意见，苏院长表示流程和主心骨一个都不能少。MDT中的 “四定”原则（定病种、定时间、定地点、定专家团队）是核心，每个团队都要有首席专家，首席专家就是决策者，要保证MDT有序进行。

　　“四定”原则中，最重要的就是“定专家”，MDT团队里面包括内科、外科、放疗、影像、病理等这些主要亚专科，每个科室的所属专家是固定在MDT的团队里面。比如说乳腺癌开展MDT，首席专家一定是对乳腺癌最有研究的，然后根据患者的病情和需求推荐癌症的影像诊断、病理诊断、外科手术、放疗、化疗、介入等诊断和治疗领域亚学科专家。苏院长强调，专家团队的人员一定是固定的，其他人不能随意参加，这是保证医疗质量的前提。

　　通过与苏院长短暂的接触，可以感受他作为肿瘤专科医院的院管专家对MDT模式的认可和遵循。MDT需要这样一位成熟的领导来营造民主的气氛，允许开放性和建设性的讨论，并最终形成患者满意的个性化诊疗方案。

　　2、 王树森教授在乳腺癌内科临床工作近20年，可以说是见证了我国乳腺癌内科诊疗发展最快的20年。“近年来，在乳腺癌领域，不仅提倡手术、放疗、影像、病理科医生共同参与，甚至需要一些分子病理，基因检测领域的专家一起参与。使得乳腺癌患者诊断初期对她本身，不仅是分期分型的判定，而且从疾病发生发展规律和愈后都有一个整体的判断。使得患者获得一个全面完善和最优的治疗，这也是医学发展到今天给患者带来的获益。”王教授感慨道。

　　是的，随着新药的开发，不断地丰富着乳腺癌的治疗手段，提高了肿瘤治愈率。1998年，第一个针对乳腺癌HER2阳性的靶向治疗药物问世，到现在过了20年，对于这个领域，不仅是曲妥珠单抗（赫赛汀）、帕妥珠单抗（帕捷特）联合化疗治疗已经为患者构建起从起始的新辅助阶段到术后的辅助中、乃至晚期治疗中全程的HER2抑制管理，让越来越多乳腺癌患者从治疗中获益，对我国乳腺癌的全流程规范化诊疗具有积极的意义。同时还有PD-L1，小分子的抑制剂都进入到乳腺癌临床实践当中，非常多的证据已经证实这些药物的应用不仅可以提高早期HER2阳性乳腺癌的治愈率，而且可以大大的延长HER2阳性的晚期乳腺癌的生存。

　　一名合格的肿瘤科医生，一定不能只从治疗的视角出发，更应该有将患者作为一名“全人”的理念。作为首诊医生不仅考虑治疗的因素，还考虑患者生活质量的因素，比如晚期乳腺癌，有骨转移的患者，癌痛是首要关注的症状，MDT团队中可以通过治疗疼痛改善，生活质量就提高。多项研究已经表明，接受MDT改善了癌症患者的生存质量。

　　3、“接受MDT诊断和治疗的患者，得到的是规范化、最新、整合的治疗方案。而没有MDT讨论和诊疗的情况下，医生在诊断和治疗的不同阶段，将患者转诊/介绍到另一个不同专业的医生治疗。这种情况下，即使第一步接受的是规范化的治疗，例如早期癌症接受了手术治疗，也不能保证下一步接受的是规范化的治疗。”莫钦国教授直言。

　　莫教授是一名乳腺外科医生，30多年的临床实践诊疗常常见到乳腺癌患者因没有接受规范的诊疗而错失最佳治疗时间的患者而无法手术。

　　一般大城市三甲专科医院或者三甲综合医院与县市级的医院相比，诊疗水平存在较大差距。特别是在乳腺癌靶向治疗，很多医生对新药的认识不足，所以在临床实践中，对于新的最佳治疗方案不能很好应用，导致首次治疗效果不好，容易出现复发转移。

　　中国绝大多数患者首诊在基层医院。所以我们今后目标，医疗资源要下沉，到基层推广乳腺癌治疗规范，利用专科医院的优势带动基层医院，这样可提高基层医生的诊疗水平，对肿瘤患者，特别是乳腺癌患者，在基层就可以得到规范的治疗。