神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压的管理

　　由于自主神经功能失调，神经源性直立性低血压患者常发生仰卧位高血压，导致夜间钠排泄增多，易发生体位性低血压，从而影响生活质量。部分研究表明，仰卧位高血压易导致心血管和肾脏疾病。然而，非药理学或药理学方法治疗仰卧位高血压均可加剧患者夜间起床时直立性低血压的风险，增加跌倒相关并发症。2019年3月，美国自主神经科学学会(AAS)、欧洲自主神经联合会(EFAS)联合欧洲高血压学会(ESH)联合发布了神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压的管理声明，定义了神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗、不治疗，及如何治疗等情况，要点整理如下。

　　治疗 or 不治疗

　　多项大规模流行病学调查显示，在普通人群中，血压升高预示着心血管和肾脏风险增高。大型临床试验同样表明，血压降低可改善原发性高血压患者的心血管发病率及死亡率。但在合并仰卧位高血压的神经源性直立性低血压患者中，尚未进行有临床硬终点的临床试验。

　　一方面，有人认为治疗仰卧位高血压的潜在获益可被体位性低血压的潜在恶化所抵消；另一方面，神经源性直立性低血压患者的左心室质量较正常血压对照组增加，而仰卧性高血压与肾功能下降相关。

　　观察性研究也表明，仰卧位高血压可增加心血管脏器损害风险。仰卧位高血压可诱发夜间压力性钠尿症，导致容积减少，使直立性低血压恶化，从而扰乱睡眠，增加患者起床排空膀胱时的摔倒风险。仰卧位高血压治疗的目的是改善夜尿症，从而改善直立性低血压症状，并预防终末器官损害，降低心血管风险。

　　然而，这些潜在的获益必须与其加重直立性低血压、降压治疗和引起神经源性直立性低血压的潜在疾病的总体预后风险相权衡。仰卧位高血压的管理措施，如表1。

表1 仰卧位高血压的治疗

　　非药物治疗

　　多数神经源性直立性低血压患者因自主神经失调患有单纯性仰卧位高血压，坐位血压正常，患者应避免仰卧位。

　　在神经源性直立性低血压患者中，适当的立位应激可显著降低血压。因此，在夜间将整张床的角度倾斜10-20°，可用于改善仰卧位高血压。然而，床倾斜超过10°时患者会向下滑落，很少患者能够忍受。这种干预措施还可减轻压力引起的钠尿、夜间容积损失和次日的直立症状。仅床头向上倾斜，在降低血压方面的疗效不大。

　　对于不能耐受整张床倾斜的患者，仅床头向上倾斜约30°，或可在颈动脉窦和脑血管系统水平上降低血压。

　　直立性低血压患者通常表现为前庭性低血压。睡前饮食，尤其是食用富含碳水化合物的食物可降低仰卧位高血压。

　　对于神经源性直立性低血压患者，酒精饮料可通过扩张内脏血管降低血压。虽不建议将酒精摄入作为治疗仰卧位高血压的方法，尤其是对于运动障碍患者，但想要饮用少量酒精饮料的患者可选择在睡前饮用。

　　药物治疗

　　非药物方法不能充分降低仰卧位血压的患者，可考虑药物治疗。但夜间血压自发下降的患者，或不必进行药物治疗。

　　神经源性直立性低血压患者与原发性高血压患者对降压药物的降压反应存在显著差异。高血压治疗的反应取决于引起神经源性直立性低血压的潜在疾病。仰卧位高血压的治疗药物应在晚上睡觉前服用，白天服用可加重直立性低血压。24小时动态血压监测仪可用于评估夜间或清晨血压的下降情况。

　　1.一氧化氮增加

　　研究表明，仰卧位高血压患者具有功能性一氧化氮血管舒张系统，这可能导致直立性低血压。口服25mg磷酸二酯酶抑制剂西地那非可降低仰卧位高血压患者的夜间收缩压。一氧化氮供体硝酸甘油同样有效。患者可于睡前贴敷 0.1 mg/h硝酸甘油贴片，并于早晨取下。β受体阻滞剂奈必洛尔也可有效降低夜间血压。

　　2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

　　血管紧张素AT1受体拮抗剂氯沙坦可降低夜间血压，血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利未降低血压，该反应在血浆肾素活性不可检测的患者中同样存在。单剂量醛固酮受体拮抗剂依普利酮同样可有效控制仰卧位高血压。

　　3.交感神经抑制剂

　　可乐定可降低多系统萎缩患者的血压，此类患者的高血压由残余交感神经张力驱动。但是因该种药物可影响血管α2肾上腺素受体，使严重的单纯性自主神经失调患者的血压升高，因此使用时应尤为谨慎。

　　4.血管扩张剂

　　钙通道阻滞剂和肼苯哒嗪等血管扩张剂可降低夜间血压。短效硝苯地平可降低夜间血压，且其降压作用可在第二天早晨消失。但可使次日早晨体位性低血压症状恶化，这可能是肾脏钠排泄量增加所致。此外，现行的高血压指南不鼓励使用短效钙通道阻滞剂，尤其是用于老年高血压患者的治疗。

　　药物治疗的获益和风险

　　所有这些降压药物均可降低易感患者的夜间血压，但大多数患者的夜尿症并未改善，这或与肾脏钠排泄相关。

　　在上述降压药物中，仅可乐定和氯沙坦能减少夜间的钠排泄。交感神经和血管紧张素AT1受体激活可促进钠潴留，这些药物应增加而非减少钠尿症，但观察结果并非这样。

　　尚没有一种抗高血压药物可改善次日早晨的直立性低血压症状。其中，氯沙坦对直立性低血压或具有中性作用；其他抗高血压药物或因剩余效应导致体位性低血压恶化。

　　未解问题及未来研究方向

　　1.尚需更多研究来证明仰卧位高血压对心脑血管、肾脏发病率和死亡率的影响程度。

　　2.仰卧位高血压对小动脉壁和血管床的结构影响尚需进行研究。

　　3.尚需进行非药理学和药理学方面的长期研究。

　　4.应更为详细地探讨仰卧位高血压治疗对改善夜尿症、改善睡眠质量和体位性低血压作用。

　　5.评估直立性低血压治疗加重仰卧位高血压的可能性。选择性加强直立性低血压的治疗。

　　6.个体化管理建议需整合更精确的心血管风险评估、疗效和安全性数据等。