糖尿病与猝死的那些事

　　出乎意料的猝死

　　“猝死”是指突然发生、出乎意料的死亡。世界卫生组织规定，发病后6小时内死亡者为猝死，但目前多数学者主张定为1小时。猝死有以下三个特点：一是从发病到死亡时间短促；二是猝死常常发生在貌似健康的人身上；三是猝死通常不可预测。猝死在死亡中约占15％～30％，因此不容忽视。

　　猝死分两大类：“非心源性猝死”和“心源性猝死”。“非心源性猝死”不足20％，主要见于脑出血、肺栓塞、重度哮喘、急性坏死性胰腺炎、剧烈运动、药物因素等；临床发生的大多数（超过80％）猝死属于“心源性猝死”，常见于急性心梗、恶性心律失常、重度心衰、急性病毒性心肌炎、各种心肌病等。

　　心源性猝死的原因主要是由于平常对心血管危险因素（如高血糖、高血压、高血脂、吸烟等）控制不力，加之某些诱因（如过度劳累、剧烈运动、情绪激动、暴饮暴食等）的促发所致。

　　糖尿病患者猝死的常见原因？

　　流行病学调查发现：糖尿病是心血管疾病的高危人群，70％以上的糖尿病患者合并冠心病。进一步的研究还发现，高血糖对心脏的损害就相当于患者得过一次心梗，也就是说糖尿病患者发生心梗的风险，跟心梗患者再次复发的风险差不多。这也就不难理解，为什么糖尿病患者猝死的风险远远高于普通患者。

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　　如前所述，糖尿病患者具有较高的心血管风险，容易发生猝死固然有疾病自身的内在原因，但也与某些诱因有关。如果临床上能够注意并避免这些诱因，就可以在一定程度上减少猝死的发生。这些诱因包括：

　　（1）低血糖（尤其是夜间低血糖）：低血糖发生时，患者一般会出现心悸、出汗、饥饿感、面色苍白、手足颤抖、神志改变等症状，但是老年人低血糖症状往往不典型甚至没有自觉症状（即“无症状性低血糖”），识别起来相对困难，而如果低血糖发生在夜间，就更难被察觉。

　　低血糖发作可诱发急性心梗、室性心律失常（如室性早搏、室速、室颤）甚至心脏骤停，是导致糖尿病患者夜间猝死的常见原因之一。

　　对于老年糖尿病患者，特别是合并冠心病的糖尿病患者，低血糖比高血糖更加凶险，可加重心肌缺血、诱发心肌梗塞甚至猝死。因此，对这类患者的血糖控制要相对宽松，尽量避免出现低血糖。最好在睡前适当加餐，尽量避免选择降糖作用强、持续时间长的降糖药（如格列本脲）。应加强夜间的血糖监测，以便及时发现夜间低血糖。

　　（2）无痛性心梗：糖尿病患者由于存在神经病变，对疼痛常不敏感，故“无痛性心梗”发生率较高。患者发生心梗时常无心前区疼痛，患者仅有恶心、呕吐、胸闷、心律不齐，由于无症状或症状不典型，很容易被漏诊或误诊，错失最佳抢救时机，致使病情急转直下，导致猝死。

　　因此，糖尿病患者不管是否有胸闷、胸痛等症状，都要定期进行心电图、24小时的Holter等心脏相关检查，必要时可能还需要通过冠脉CT或冠状动脉造影确诊。

　　（3）自主神经病变：休息时心动过速、体位性低血压是糖尿病患者出现自主神经病变的典型表现，对这类患者一定要高度警惕，因为自主神经病变很容易导致心电活动不稳定及心律失常，严重者可致猝死。

　　（4）电解质紊乱：糖尿病患者由于多尿、饮食控制不当、呕吐及腹泻、补液、过度利尿、透析等原因，特别容易发生电解质紊乱，而钾、钠、钙等电解质紊乱可造成心电活动异常。这其中，又以血钾异常危害最大。低血钾可导致室速或室颤，高血钾可导致心搏骤停。因此，临床上一定要高度重视电解质紊乱的问题，一旦发现，及时纠正。

　　（5）夜间呼吸睡眠暂停：夜间睡眠时如果呼吸停止持续时间超过10秒即被认为是呼吸暂停。肥胖2型糖尿病患者合并“夜间呼吸睡眠暂停”者并不少见。有研究表明：“睡眠呼吸暂停”是心血管疾病（如心绞痛、心肌梗死、高血压等）的重要危险因素之一，还会引发各种心律失常，也是引起夜间猝死的元凶之一，是名副其实的“梦中杀手”。据统计，在未经治疗的睡眠呼吸暂停综合征患者中，5 年病死率为11％～13％。

　　（6）便秘：由于长期高血糖可导致消化道自主神经病变，影响胃肠道蠕动及排空，故糖尿病患者胃轻瘫及便秘的情况很多见。另一方面，由于老年糖尿病患者牙齿不好，富含膳食纤维的食物进食少，加之活动量低，因而更易发生排便困难。

　　年轻人便秘也许算不了什么大事，但对老年人，尤其是合并心血管疾病的糖尿病患者那就绝不是小事了。如果患者排便时用力过度，很容易导致血压升高，诱发心脑卒中甚至猝死。因此，要高度重视老年糖尿病患者的便秘问题。

　　（7）感染：感染、发烧会诱发并加重糖尿病性心脏病，导致猝死。因此，糖尿病患者一定要重视感染问题，合理选择抗生素，积极、迅速、有效地控制感染。

　　（8）过劳及兴奋：糖尿病是心血管病的高危人群。过度劳累会增加心肌的耗氧量，而情绪激动或失眠会让交感神经过度兴奋，使心跳加速，这些均可诱发心血管意外，造成猝死。

　　糖尿病性心脏病的蛛丝马迹

　　尽管“糖尿病性心脏病”症状常不典型，但还是会有一些蛛丝马迹。如果我们能够及时觉察这些征兆，及早干预，就可以在很大程度上减少意外事件的发生。以下是心脏病发作的几个典型征兆。

　　（1）胸部闷痛：超过一半的猝死是由于心脏骤停或室颤，多数是由急性心梗所致，所以对于很多有心脏病的人来说，如果出现胸痛症状，伴呼吸急促，且反复发作，一定要高度警惕心源性猝死。

　　（2）嗓子发紧，牙痛或胃疼：心脏病患者如果出现一阵一阵地嗓子发紧、牙疼、胃痛或肩臂疼痛等，提示很可能是心肌缺血导致的转移性疼痛，即心绞痛发作。如果不及时处理，很容易发生急性心梗乃至猝死。

　　（3）心慌或晕厥：反复发作心律不齐，心跳加速或心跳过缓，容易导致心、脑供血不足而发生晕厥及心血管意外。

　　（4）突发呼吸困难、头晕：心功能不全会导致气促气短、呼吸困难、不能平卧，同时常伴有头晕，因此如果患者经常出现这种情况一定要重视，及时处理。

　　（5）极度疲劳：没有过量运动，患者不明原因地感觉四肢沉重、疲惫不堪，同时，伴有胸闷或水肿等其他症状，往往也是心脏病的征兆。前面案例中的杨大爷当时应该就有这样的征兆。

　　（6）夜惊失眠：患有“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，睡眠欠佳常被憋醒，夜间猝死的风险较高。

　　（7）异常出汗：没有进行剧烈运动却动辄大汗淋漓，同时伴有心悸、气促、呼吸困难等症状，常常是心脏病发作的信号，应高度警惕猝死的发生。