糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一,是目前引起终末期肾病的首要原因。本文主要对糖尿病肾病如何选择合适的降压药进行探讨。
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一、浅谈血压控制与糖尿病肾病
血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素,也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。2型糖尿病患者,收缩压如果超过140mmHg,其肾功能下降速度为每年13.5%。
收缩压小于140mmHg,每年肾功能下降速度是1%。目前建议对糖尿病肾病患者的血压控制目标为130/80mmHg。
二、糖尿病肾病常有哪些降压药
常用的降压药有五大类。
1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
多指以“普利”结尾的药物,如贝那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)等。
2.血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
多指以“沙坦”结尾的药物,如坎地沙坦(必洛斯)、缬沙坦(代文)等。
3.钙拮抗剂(CCB)
多指以“地平”结尾的二氢吡啶类钙拮抗剂,如硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)等。
4.利尿剂
常用的利尿剂有三种:呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。
5.β受体阻滞剂
目前常用选择性β1受体阻滞剂,代表药物有美托洛尔、比索洛尔。
在我国慢性肾脏病患者中:
CCB是最常用的降压药,占78%;其次为ARB,占42.2%;第三位为β受体阻滞剂,占27.6%;第四位为ACEI,占18.0%;使用利尿剂的患者仅占16.6%。
使用单药降压的患者占34.7%,使用2种降压药物占33.3%,使用3种及≥4种降压药分别占21.1%和10.9%。
三、糖尿病肾病降压药使用原则
1.标准剂量起始
从标准治疗剂量开始,根据需要逐步滴定至耐受剂量。高龄老人降压药物从小剂量开始。
2.优先选择长效制剂
尽可能选择持续24小时降压的长效药物。
3.个体化制定降压方案
根据心、脑、肾靶器官损害,是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况,选择降压药种类。
四、糖尿病肾病CKD 1-3a期降压药的选择
肾病进展至不同阶段,往往需要选择不同的降压药物。对于CKD1-3a期的糖尿病肾病患者,降压建议:
1.首选ACEI或ARB类药物;
2.当存在ACEI/ARB药物使用禁忌时(如合并肾动脉狭窄、妊娠、或者用药后引起肌酐与血钾显著升高),可选择CCB类或利尿剂;
3.单药控制不佳,可选择联合用药,但不推荐ACEI与ARB类联合降压。
五、糖尿病肾病CDK3b-5期降压药的选择
多数需要联合用药,应用降压药尤其注意对肾脏和心血管的安全性。
1.谨慎使用ACEI/ARB类药物
建议初始剂量减半,同时必须严密监测血钾、血肌酐和GFR的变化,及时调整药物剂量和类型;
如果eGFR<30ml/min时,考虑停用ACEI/ARB类药物;eGFR<15ml/min时,停用ACEI/ARB类药物。
2.CCB类使用地位提高
因为“地平”类降压药主要由肝脏排泄,不为血液透析所清除,治疗肾性高血压较为安全。
CCB尤其适用于合并冠心病、肾血管狭窄或重度肾功能不全的患者。CCB降压作用不受高盐饮食影响,特别适用于盐敏感性高血压患者。
3.利尿剂
利尿剂常作为联合降压治疗药物,特别适合于容量负荷过重的肾病患者。
与ACEI/ARB联合,可以降低高钾血症的风险。如果eGFR<30ml/min,慎用保钾利尿剂(螺内酯)。
4.β受体阻滞剂
充血性心衰患者长期使用β受体阻滞剂可降低全因死亡率和猝死率。没有证据表明糖尿病患者使用此类药物后,会增加相关不良反应。
美托洛尔主要经肝脏代谢,5%以原形经肾排泄,高度β1受体选择性,中度亲脂性,可作为CKD3b-5期β受体阻滞剂的首选。
总结
糖尿病肾病早期阶段应使用ACEI/ARB类作为首选降压药。糖尿病肾病3b-5期,使用ACEI/ARB类需慎重,且多数需要联合用药。
患者宜在专科医师指导下,个体化选择最适合的降压方案,并密切监测,适时调整。
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