糖皮质激素继发的糖尿病，你关注了吗？

　　糖皮质激素在临床上已经应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。而糖皮质激素继发糖尿病（类固醇性糖尿病）是一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。

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　　大剂量使用糖皮质激素患者应用糖皮质激素后对血糖影响较大，使血糖明显升高并可能影响预后。糖皮质激素致高血糖可发生于原来血糖正常者。长期服用糖皮质激素的人群糖尿病发生率约为10%~20%。是引发糖尿病的一种高危因素，严重影响原发疾病的治疗和患者的生存质量。

　　糖皮质激素导致糖耐量异常的机制

　　（1）促进肝脏中的糖原异生。一方面糖皮质激素促进氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的释放，使得糖异生的底物增多，葡萄糖利用受到抑制。另一方面糖皮质激素能加速糖异生；（2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。研究显示, 过多的糖皮质激素不仅抑制胰岛素与其受体的结合，更会抑制葡萄糖转运子向细胞膜的移位与锚着，从而降低了外周组织对糖的摄取和利用；（3）糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高血糖素等其它升糖激素的作用；（4）糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，近年来的研究更进一步揭示了其对胰岛功能还很可能有损害作用。

　　糖皮质激素所致糖尿病的特点

　　（1）起病较快，既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均2~3周内可出现糖耐量异常；（2）病情相对较轻，很多患者并没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查才得以发现，并发酮症酸中毒的比例低；（3）肾脏排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例；（4）对胰岛素治疗反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖；（5）停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，但也有部分患者无法恢复正常，这往往提示病情不可逆转。

　　血糖控制目标

　　如果患者长期需要糖皮质激素治疗，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者。同时应予以糖尿病的全面管理；短期使用时，目标可适当放宽。口服药物的升糖作用一般只持续到停药后48小时，肌肉或者关节内注射时作用会持续3~10天；为了避免高血糖引起的急性并发症，在糖皮质激素具有升糖作用期间，应该综合运用多种手段，让血糖控制在11.1mmol/L以下。

　　外源性糖皮质激素所致糖尿病的治疗

　　2017年版中国2型糖尿病防治指南提到，对于所有外源性糖皮质激素应用者，应尽量采用最小有效剂量，并推荐进行生活方式干预（低热卡饮食和充足的中等强度以下运动）。对于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗；而对于既往无糖尿病史服用低剂量糖皮质或空腹血糖＜11.1 mmol/L 的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物。

　　建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前NPH。NPH的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于应用长效糖皮质激素或关节腔内应用糖皮质激素者，可以选择长效胰岛素控制血糖。对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，口服糖皮质激素同时可在原方案基础上加用NPH。

　　糖皮质激素继发糖尿病的预防

　　预防激素不良反应发生的最佳方式是尽可能小的剂量与少的时间应用糖皮质激素。同时应注意以下几点：

　　①严格掌握适应证和禁忌证，合理选择激素的种类和给药方式。对于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治疗后需要加强血糖监测，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。

　　②严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾。曾有过糖皮质激素服用史者是糖尿病的高危人群, 需要每年接受一次血糖筛查。

　　③随访检查长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；

　　④注意保持健康的生活方式，如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息；