美国2018年版糖尿病诊疗指南（药物治疗篇）

　　美国糖尿病协会（ADA）制订的糖尿病诊疗指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。2018年版最新版指南关于药物防治的推荐如下，建议收藏阅读。

　　一、免疫接种

　　★按照常规接种疫苗。

　　★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。

　　★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。

　　二、预防2型糖尿病

　　★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。

　　★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。

　　三、AIC目标值

　　★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%；

　　★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。

　　★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。

　　四、2型糖尿病药物治疗

　　★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。

　　★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。

　　★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。

　　★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。

　　★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。

　　★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。

　　五、抗血小板药

　　★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。

　　★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。

　　★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。

　　六、糖尿病合并高血压

　　★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为<130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。

　　★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。

　　★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。

　　★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。

　　★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。

　　★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

　　★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。

　　★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。

　　七、糖尿病合并冠心病

　　★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。

　　★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。

　　★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。

　　★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。

　　★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。

　　八、血脂管理

　　★在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。

　　★对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗。

　　★对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。

　　★对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低，依折麦布可能是首选的。

　　★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后，不推荐联合应用。

　　★他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比，未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用。

　　九、糖尿病视网膜病变

　　★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指征，以减少失明的风险。

　　★糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病性黄斑水肿……

　　★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。

　　十、神经病变

　　★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。

　　注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主要用于治疗各种抑郁。

　　十一、妊娠期糖尿病

　　★妊娠期时AIC的目标是6～6.5%，但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。

　　★胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘。

　　★二甲双胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。

　　★1型或2型糖尿病的妇女，应该从孕早期至宝宝出生时使用低剂量阿司匹林60～150mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险。

　　★未使用可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用有潜在致畸作用的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）。

　　十二、低血糖

　　★每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。

　　★对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，葡萄糖（15～20g）是治疗首选。

　　★所有具有严重低血糖（<3mmol/L）风险的患者，应处方胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。