肺部感染、肺结核、高血压诊治病例分析

【一般资料】
女性，59岁，工人

【主诉】
咳嗽、咳痰伴发热、痰中带血6天入院。

【现病史】
患者入院前6天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,有咳痰,量中等,较易咳出,为红色,痰中待血丝;伴发热,体温最高38.8℃”,口服退热药物后可缓解,多于下午发热;无胸闷、胸痛,无返酸、烧心、嗳气,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查胸部CT:考虑右肺上叶结核;右肺中叶条索影。遂以“1.肺部感染;2.肺结核”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。

【既往史】
既往史:既往高血压病病史10年,最高达170/100mmHg,规律口服“卡托普利片”治疗,血压控制可;慢性支气管炎病史7年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。

【查体】
体温36.5℃·脉搏75次/分,呼吸20次/分…血压146/92mmHg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，耳、口、未见异常双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
胸部CT:考虑右肺上叶结核;右肺中叶条索影。

【初步诊断】
1.肺部感染;2.肺结核;3.高血压2级;4.慢性支气管炎。

【鉴别诊断】
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

【诊疗经过】
内科二级护理、低脂饮食,暂给予降压、清热解毒、止咳、祛痰、抗炎及对症等治疗,密切观察病情变化

【临床诊断】
1.肺部感染;2.肺结核;3.高血压2级;4.慢性支气管炎。

【病例分析/讨论】
入院后继续检查：结核痰杆菌涂片：未见抗酸杆菌，结核分枝杆菌抗体阴性。经住院治疗患者咳嗽及咳痰症状明显好转，体温正常。暂时不考虑肺结核。

病例来源：爱爱医