血涂片详细解析之红细胞

虽说血液自动化检测技术已经日新月异，但血涂片仍有突出的优势，只需一滴血，推片染色，在显微镜下便可「明察秋毫」，为很多疾病的诊断和鉴别诊断提供非常重要的依据。不过，什么时候需要开血涂片？血涂片结果如何解读呢？

血涂片 什么时候开？

① 任何血常规的异常：如贫血、中性粒细胞减少或血小板减少

② 发热原因不明：尤其伴随乏力、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、脾大或骨痛的病人 ③ 怀疑细菌或寄生虫疾病（可通过血涂片诊断）

④ 怀疑血栓性血小板减少症（TTP）或弥散性血管内溶血（DIC）* *急性DIC时，血涂片中不一定存在红细胞碎片

血涂片 在哪里看？

对于一张血涂片来说，不同的观察目标各有其最佳观察区域。 观察血细胞形态，细胞不能太拥挤也不能太稀疏，如下图「*」位置所示。

头端（A）较厚，可在此处寻找疟原虫；

尾端（B）太薄，但可寻找胞浆包涵体、细胞碎片及巨大的循环肿瘤细胞。 因此，每一张血涂片，都需要先通观全片，再进一步放大细致检查。

注：黑箭头：血小板；蓝：淋巴细胞；红：红细胞及中心淡染区（直径约为 RBC 的 1/3）

那么，重点来了，血涂片怎么看呢？把异常情况分为细胞分布和血细胞两方面，现在为大家逐一介绍！

血涂片之 细胞分布异常

①红细胞缗钱状分布：最常见于 MM，亦见于纤维蛋白原或总蛋白水平增高的疾病（eg. 多克隆/单克隆球蛋白血症）

②红细胞不规则聚集：红细胞聚集成不规则的团块，提示可能存在冷凝集素，需考虑某些特殊感染（e.g. 肺炎支原体、传染性单核细胞增多症）或冷凝集素病。

③红细胞周围出现脂滴：可出现在高甘油三酯血症患者中。

血涂片 红细胞不好了

一、大小： 小红细胞：缺铁性贫血（红细胞分布宽度 RDW↑）、地中海贫血、慢性病贫血及铁粒幼细胞性贫血均可导致小红细胞；在儿童中，慢性铅中毒也会导致小红细胞症。

二、形态： ① 大椭圆形细胞（图 4）：提示巨幼细胞性贫血，如 VitB12 或叶酸缺乏。大量椭圆形红细胞提示遗传性椭圆形红细胞增多症。

② 破碎红细胞（裂红细胞，头盔状细胞，红细胞碎片）：提示红细胞在血管内被破坏，常见于 TTP、DIC（图 6）或心脏机械瓣膜破坏等。

注：该血涂片见于一微血管病性溶贫患者。图中可见头盔状红细胞（短黑箭头），红细胞碎片（长黑箭头），小球形红细胞（蓝箭头），以及巨大的血小板（红箭头），提示该患者血小板减少是由于破坏增加。

注：机械瓣与溶血破坏相比，特点是较多细胞碎片边缘呈锐角。

③ 泪滴状红细胞：多见于髓外造血（e.g. 原发性骨髓纤维化）以及地中海贫血相关疾病。

图 8 泪滴状红细胞

④ 靶形红细胞：红细胞形状如同靶心，常见于梗阻性肝脏疾病、脾切除后、血红蛋白病（如地中海贫血、Hb C、Hb D 及 Hb E）等。

⑤ 镰状红细胞：见于镰状细胞贫血的患者。

注：除镰状红细胞（蓝箭头）外，亦可见脾切除后的征象——靶形红细胞（红箭头）、有核红细胞（左上）及豪焦小体（黑箭头）。

⑥ 有棘红细胞：有长度各异的突起，呈不规则状，常见于肝脏疾病，e.g. 肝硬化中随着血浆脂质的变化而出现有棘红细胞。

⑦ 棘形红细胞：边缘较规则，突起较短且基本对称，可见于尿毒症患者，或人为操作不当。

三、颜色 正常的中央淡染区约为 RBC 直径 1/3。该比例下降则提示血红蛋白过多。中央淡染区完全消失则为球形红细胞，可见于遗传性球形红细胞增多症及自免溶贫。

而血红蛋白减少的红细胞通常也更小（正常 RBC 与淋巴细胞的细胞核等大），中央淡染区扩大，主要见于地中海贫血、缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血。

四、网织红细胞

注：该图为自免溶贫患者的血涂片。图中可见巨大的网织红细胞（蓝箭头），小球形红细胞（红箭头）及大球形红细胞（黑箭头）。

咦，好像少了些什么？！白细胞和血小板的部分呢？看官莫急，小编在此留点悬念，且待下回分解~ *

参考文献： 1. UpToDate: Evaluation of the Peripheral Blood Smear. 2. Bain BJ. Diagnosis from blood smear. N Engl J Med. 2005, 353(5): 498-507. 3. Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology.