近50年的系统评价：抗心绞痛药物谁更强，有证据吗？

　　慢性稳定性心绞痛是缺血性心脏病常见的表现形式。多种药物可以通过不同的机制缓解心绞痛，指南将这些改善心绞痛症状的药物分为一线药物和二线药物：（1）一线药物，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、短效硝酸盐；（2）二线药物，包括长效硝酸盐、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪和曲美他嗪。二线药物适用于对一线药物有禁忌、不能耐受或经过治疗仍有症状的患者。进行这样的分类有证据吗，不同的药物疗效有差异吗？Roberto Ferrari等进行了一项系统评价，对过去50年间抗心绞痛药物的研究进行了回顾分析。

　　研究方法

　　2018年1月至3月，研究者检索了Medline和Embase数据库中过去50年间稳定性冠心病患者的心绞痛治疗相关的英文论文，采用PRISMA方法进行了一项Cochrane系统评价。

　　纳入标准包括：（1）双盲随机临床试验；（2）平行组比较两种不同类别的抗心绞痛药物；（3）样本量至少为100名患者（每组50名患者）；（4）随访时间至少1周。首选的终点是运动试验测量的主要终点，选择运动持续时间作为主要参数。

　　研究结果

　　1964年以来，共有72项随机对照试验比较了两种抗心绞痛药物，包括7034名患者（图1）。共有13项研究符合上述标准：9项研究纳入100～300名患者（图2），4项研究纳入超过300名患者（图3）。

图1 76项RCTs（n=7034）的研究时间分布，涉及β受体阻滞剂、钙拮抗剂、长效硝酸盐、尼可地尔、曲美他嗪和伊伐布雷定治疗稳定性心绞痛的直接比较

图2 9项随机试验（n=1611），每项试验纳入患者在100-300名

图3 4项随机试验（n=2818），每项试验纳入患者>300名

表1 RCTs基本信息

　　其中3项研究显示，β受体阻滞剂（阿替洛尔）、钙拮抗剂（氨氯地平、硝苯地平）和If通道抑制剂（伊伐布雷定）疗效相当。仅有1项研究发现，美托洛尔在主要终点（到1mm ST段压低的时间）方面优于硝苯地平，但总运动时间没有改善。所有研究中，没有1项表明哪一种药物的总运动持续时间较其他药物延长。

　　总体上，没有证据显示哪一种药物在治疗心绞痛或延长总运动持续时间方面优于另一种药物。

　　讨论

　　目前，缺乏比较抗心绞痛药物疗效的数据。指南的建议主要基于临床经验而不是证据。这项系统评价表明，没有一种抗心绞痛药物优于另一种药物，只有β受体阻滞剂（阿替洛尔）、钙拮抗剂（氨氯地平，硝苯地平）和If通道抑制剂（伊伐布雷定）能证明其等效性。

　　早期的研究提供的数据具有不同的终点，使用不同的方法，特别是有些不成熟的方法，因此无法进行正式的荟萃分析。

　　不同类型心绞痛缺血的机制不同，各种类型的药物通过不同的方式起作用。因此，实际上临床中不同类型的心绞痛患者需要选择不同的药物。此外，抗心绞痛药物的选择还应考虑常见的合并症，如高血压、二尖瓣关闭不全、房颤以及自主神经功能障碍等。

　　因此，根据每个患者的主要病理生理机制与合并症来考虑心绞痛的一线治疗是合理的。例如，合并心力衰竭的患者，优先选择β受体阻滞剂和/或伊伐布雷定；合并糖尿病或高血压，优先选择钙拮抗剂；心率和血压较低的患者，优先选择没有血液动力学作用的药物。之前推荐的一线或二线药物现在已经不适用了，个体化治疗是方向。