透析患者血管钙化的临床表现和诊断方法

　　慢性肾脏病（CKD）患者随着肾功能进行性恶化，心血管疾病（CVD）成为其主要死亡原因之一，而血管钙化是其中最常见的病理表现，血管钙化导致的死亡率约占终末期肾脏病总病死率的30%左右。

　　受多种风险因素影响，血管钙化在透析或非透析的CKD 患者中普遍存在。血管壁的内膜和中层都可以发生血管钙化，中层钙化是CKD 的特征性表现。本文就透析患者动脉中层钙化的病理特点、临床表现和诊断方法进行综述，以提高临床医生对于该疾病的认知度及重视度，提高诊治率。

　　血管钙化的特点

　　血管钙化（VC）在透析的CKD 患者中普遍存在。可能导致CKD 患者出现VC 的风险因素包括年龄、糖尿病、血脂异常、炎症、高磷血症、尿毒症毒素、含钙磷酸盐结合剂、维生素D 治疗和透析时间。随着年龄、透析时间的增加，血管钙化也增加。CKD5 期患者血管钙化达80%～90%，透析20 年、年龄50 岁以上的患者，100%有血管钙化。

　　血管壁的内膜和中层都可以发生VC。CKD 患者血管内膜和中层钙化的风险均较高，然而中层钙化则是CKD 的特征性表现。内膜钙化的特征是局部组织呈炎症反应，而磷酸钙在中层的沉积，则见于高磷血症的CKD 患者。中膜钙化和内膜钙化可同时发生。中层钙化对非透析CKD 患者的预后有较强预测作用，可用于发现死亡和住院风险高的CKD患者。

　　血管钙化的临床类型

　　按受累动脉部位分类，有主动脉及其分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉硬化等类别。血管钙化的临床表现主要是有关器官受累后出现的症状。一般表现可有脑力和体力衰退，触诊桡动脉等体表动脉时可发现变粗、变长、迂曲和变硬。内膜钙化是动脉粥样硬化的一个指标，与缺血性心脏病相关；而中层钙化的特点是弥散性矿物质沉积，与动脉僵硬、收缩期高血压以及左心室肥厚相关。两类钙化可通过不同途径诱导心血管事件发生（见图1）。

图1 血管钙化诱导心血管事件

　　诊断方法

　　X线、CT、核磁共振成像（MRI）是医学影像检查的几种常用方法。几种检查各有优势，不能相互替代。

　　X线检查

　　费用低廉，对不透光异物存留等疾病有很好的诊断价值。X线平片诊断中、重度动脉钙化敏感性高，而轻度钙化容易漏诊，诊断腹主动脉钙化的敏感度高于髂、股动脉。2009年指南指出，建议使用侧位腹部X 线片检测透析患者是否存在血管钙化作为基础的成像检查。

　　检查X线平片的方法可以对血管钙化进行半定量评价，另外，其检测结果可提供钙化发生部位的信息，即是内膜的斑片样钙化还是动脉中层的线样钙化。

　　CT检查

　　在显示横断面方面明显优于X 光片，能清晰的显示血管走向及血管病变。而且，多排螺旋CT 能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。可以作为血管钙化检测的金标准，对血管钙化的密度和体积进行测量和定量分析，评定钙化积分，用于血管钙化诊断和治疗后的评估。在CKD 患者中，尤其是对于那些既往没有心脏病的患者，冠状动脉钙化情况可预测心血管疾病的风险。

　　MRI检查

　　软组织效果更好，没有X 线辐射，对机体的损害很小，主要用于发现软组织疾病。MRI 对血管方面的疾病灵敏度高，主要用于发现出血性病变等。但是，检查费用相对较昂贵，较少用于检测血管钙化。

　　彩色多普勒超声

　　包括超声心动图和血管超声。临床上患者的瓣膜病变，应用非创伤性超声心动图检测有较高的敏感性，可进行钙化定量分析，能直接观察是否存在瓣膜钙化，当发现瓣环钙化的厚度＞1 mm 强回声时为心脏瓣膜钙化，且能给出钙化部位和大小。血管超声可以检查患者的颈动脉内膜中层厚度（IMT）,具有检测费用低且无放射性的优点，在临床上比较普及应用，可定性和半定量评价血管钙化，其检测的准确性受到检测人员技术等因素的影响。