一、病例介绍

患者男，28岁，因不慎跌倒致右额前颅脑损伤、昏迷，颅骨粉碎性骨折，经当地县医院救治，神智恢复，肢体运动正常。2个月后本院门诊检查：右前额遗5．0cm×4．Ocm×(O．5～1．5)cm硬膜外凹陷创面，延伸右额窦后壁(图1)。家属、患者主诉之前换药渗液较多，现已减少，因伤口不愈，要求人院治疗。入院后检查：全身状态良好，神志清楚、问答切题，肢体运动肌力对称无异常。胸片、心电图检查、肝肾功能、血常规皆属正常范围。可见颅骨缺损区脑膜搏动明显，有少量渗液，肉芽生长不新鲜。经控制感染、换药治疗后，在局麻下手术。术中彻底清创，设计9cm×4cm右颞顶筋膜瓣(含颞浅动静脉血管蒂)，移转、充填额前凹陷缺损腔隙，并覆盖其外露创面(图2)，以5旬可吸收线与硬脑膜浅层缝合固定，确切止血后加用VsD负压吸引装置(广卅l快康威通公司)，术后l周去除VsD装置，创面肉芽新鲜，凹陷腔隙消灭。术后9d在局麻下第2次手术，切取右侧大腿中厚断层皮片移植到缺损肉芽创面上，缝合包堆适当加压固定。术后密切观察患者神智，第9天拆包，皮片完全存活，创面完全愈合(图3)，第lO天出院。1个月后患者上班工作，精神恢复良好。

2个月后患者再次入院，要求行颅骨缺损修补。在局麻下取前额发际缘正中切口，前额帽状筋膜下置入200m1长方形软组织扩张器，注射壶左颞侧皮下内置，并将右眶上血管予以缝扎阻断，预构形成以左侧颞浅额前及眶上血管为蒂的扩张皮瓣。术后12d出院，经当地及本科门诊慢注水扩张，2个月后注水240ml超容量扩张。维持扩张状态2周后第3次人院(图4)。全麻下先行额前颅骨缺损区局部皮下注水，将移植存活的皮肤及瘢痕组织从硬脑膜浅层分离去除；以Medpor材料6cm×5cm×1cm修补颅骨缺损，修剪塑形后周边用l-0丝线缝合数针固定，以防移动，使额面颅骨拱曲度流畅、贴附、无阶梯切迹(图5)。取出扩张器，按设计切取形成以左侧额前眶上血管供血额前扩张皮瓣，旋转推进覆盖颅骨缺损区，分层间断缝合，于左侧额前皮瓣下放置负压引流，庆大霉素溶液冲洗，加压包敷。术后病情稳定，48h拔除负压引流，lOd拆线，伤口一期愈合，功能形态恢复满意，2周后出院(图6)。经门诊通讯随访6～18个月，患者恢复正常工作，无精神异常或癫痫发作等后遗征象。

图l颅骨缺损创面，术前图2术中转移颞顶筋膜瓣图3术后9d中厚植皮后切口愈合良好图4额部放置扩张器图5术中置人Medpor图6术后1周

二、体会

(一)本例患者因开放性颅脑损伤、额前皮肤挫伤坏死，颅骨粉碎性骨折、硬膜下及硬膜外血肿等获得救治，但脑膜损伤修补不完善，存有早期脑脊液漏征象，在当地住院换药2个多月，我们分析原因为敷料填压换药，或脑膜与颅骨缺损缘骨膜未做悬吊、缝合固定等，引发凹陷腔隙缺损创面硬脑膜与颅骨分离，延伸至额突后壁所致。

(二)我们设计应用带丰富血运的颞顶筋膜瓣充填凹陷腔隙缺损，提供了新血运，加用VsD技术，改善局部微循环，并使脑膜向外膨起，消除肉芽生长凹腔。l周后行中厚断层皮片移植，使早期开放性感染创面完全封闭愈合，避免了颅内感染的风险。

(三)对中小面积颅骨缺损(6一lOcm2)，可选用自体额骨瓣或带颞浅血管筋膜蒂的颅骨外板复合瓣转位修复，但会增加新的损伤，我们建议选用Medpor材料，其组织相融性好，周围血管纤维、骨组织可长人，硬韧度适中、易塑形，且不易外露感染。

(四)本例因前额缺损区超过中线，我们预构了左侧额前主要血管——颞浅动脉额前支及一侧眶上血管供血的扩张皮瓣，阻断同侧眶上血管，获得了超过中线的前额扩张皮瓣，覆盖颅前缺损区，且皮瓣覆盖尽量超过中线，使皮瓣缘切口下为Medpor修复区，以避免伤口愈合不佳、Medpor外露等。

(五)术中对移植在脑膜上已存活的皮肤应注水分离，以减少薄层脑膜损伤，同时易彻底切除皮肤，以免发生皮脂瘤占位等并发症。