饮食模式与减重的困惑及思考

　　肥胖的流行病学及危害

　　随着全球生产力水平的提高，食物的来源和种类得到极大的改善，超重与肥胖的患病率在全球范围内持续增长。中国的肥胖现状同样不容乐观。1980-2015年全球肥胖调查研究显示：就肥胖人口数量来说，2015年全球范围约有1.077亿儿童和6.037亿成人肥胖；成人肥胖人口数量最多的国家是中国和美国，儿童肥胖人口数最多的国家是中国和印度。

　　肥胖可导致多种并发症。大量流行病学研究显示，高BMI是多种慢性疾病的危险因素，包括心血管疾病、糖尿病、慢性肾病以及多种癌症等。

　　肥胖的诊断

　　2016年AACE肥胖指南认为目前国际上仅以BMI作为超重或肥胖的诊断标准并不完善，BMI不是人体测量学的唯一标准，腰围也应作为筛选指标，特别是在BMI＜35kg/m2的人群。该指南广泛收集包括IDF、WHO在内的7个肥胖相关机构的数据，对12个不同种族的腹部肥胖切点进行汇总，并特别指出东南亚、南亚、东亚地区宜以男性腰围≥85cm、女性腰围≥74-80cm作为腹型肥胖的切点。

中国肥胖诊断切点

　　肥胖的饮食干预

　　减重的方法无外乎改变生活方式、使用减肥药物和采用代谢手术。其中改变原来的不良生活方式是根本措施，生活方式改变主要包括医学营养治疗、运动和行为方式的改变等。医学营养治疗过程中，严格限制能量物质（热卡）的摄入可以显著减轻体重，但常常难于持久。为此，人们不断探索不同膳食类型，希望满足患者对食物的需求，又能增加营养治疗的依从性，从而长期维持"理想"体重。

　　三种主要的减肥饮食策略

　　减肥饮食的策略主要包括：低热量饮食（限能量平衡膳食、间歇性禁食、禁食模拟饮食）、低碳水化合物饮食（Atkins或生酮饮食）和低脂饮食。

　　低热量饮食

　　限能量平衡膳食是指每天只摄入800~1500kcal热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降0.4~0.5kg。每天摄入能量的组分：碳水化合物（50%~55%），蛋白质（10%~15%），脂肪（20%~35%）。研究显示，限制能量平衡膳食可有效降低体重、脂肪组织重量、内脏脂肪面积及动脉粥样硬化发生风险。

　　轻断食模式也称间歇式断食，一类采用5+2模式，即1周5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/天，男性600kcal/天）的饮食模式。荟萃分析显示，轻断食模式对超重和肥胖患者的体重、内脏脂肪、血糖、胰岛素功能等具有明显改善。而且有研究显示，相较于热量限制饮食，轻断饮食降低空腹胰岛素、胰岛素抵抗更明显。

　　禁食模拟饮食（低蛋白、低碳水化合物但高脂肪）是指一个月连续5天每天限制热量，第一天正常每日热量的50%，第2-4天正常每日热量的10%。研究显示，这种饮食模式也可降低体重、腰围、BMI、血压、体脂、IGF-1水平。不过研究仍是小样本研究，研究者强调目前阶段不建议随便尝试禁食模拟饮食。

　　低脂饮食与低碳水化合物饮食

　　低脂饮食是减少食物中脂肪的含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。低碳水化合物饮食是每天碳水化合物的能量构成比＜45%，如Atkins饮食或生酮饮食。研究显示，低脂饮食与低碳水化合物饮食均能降低体重、BMI、体脂和腰围，效果相当。

　　肥胖饮食干预面临的问题

　　节食疗法应在医生指导下进行。节食/禁食和再进食期间可能的风险包括：营养不良；疲乏感增加，体力活动下降；难以长期维持；低血糖；饥饿性酮症、心室颤动、乳酸酸中毒；维生素和电解质紊乱；高尿酸；猝死综合征；脂肪组织消耗少，大量瘦组织（肌肉）丢失。

　　有研究显示，从碳水化合物中摄入的热量低于40%或高于70%都会导致较高的死亡风险，以大量动物蛋白和脂肪（肉类、黄油和奶酪）来代替碳水化合物，相比于以植物蛋白/脂肪（豆类和坚果等）代替碳水化合物的人，死亡风险更高。而生酮饮食、Atkins饮食等种就含有大量肉类食物。

　　随着治疗时间的延长，各种减重方案均存在体重"反弹"的难题。对饮食方案的依从性低是体重"反弹"增加的主要原因，机体基础代谢率降低等因素也参与其中。所谓"最好"的减重膳食是鼓励肥胖个体选择最容易长期坚持的饮食方案，成功减重后，增加体力活动可以有效地维持能量平衡，以提高长期依从性和成功率。