高血压指南：证据相同，结论不同

  关于JNC8指南

    Black博士：今天讨论的主题之一是不久前发布的ASH/ISH与JNC8高血压指南，二位都是指南制定委员会的成员并参与了相关指南的撰写工作，我曾参与了JNC6和JNC7指南的制定工作，却无缘这次的JNC8.Michael,能请你回顾下ASH/ISH指南的主要内容以及证据来源吗？

    Weber博士：好的，我作为美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）指南制定专家组的成员参与了指南的撰写工作。指南的主要目的在于为社区高血压患者的治疗提供思路及建议，指南主要是基于现有证据制定而成的，这也是它能够被称为指南的原因。我们将这些证据以指南的形式体现出来可以让奋战在临床一线的医务工作者使用起来更加得心应手。

    Black博士：Ray,关于JNC8,顺便提一下，我不确定是否应该称其为JNC8.国家联合委员会（JNC）由美国国家高血压教育计划（NHBPEP）任命定期发布更新高血压指南，但JNC已于几年前解散了，那么为什么你们仍署名为JNC8专家组呢？

    Townsend博士：在我看来是这样的，实际上是美国心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了这次的专家组，而其中参与的部分专家仍是之前国家联合委员会（JNC）的成员，因此我认为从某种角度上来说还是可以称其为JNC吧。

    Black博士：事实上是包括了此前JNC的全体成员。

    Townsend博士：的确如此，2008年NHLBI即启动了JNC8的撰写工作，我们全体18名专家肩负着制定美国新版高血压指南的艰巨任务，在贝塞斯达市的一间会议室里，按照在当时看来可能有悖常规但却是最为科学严谨的原则--并不基于长久以来的经验和共识，而是尽可能的遵循相关证据制定来指南。这是我们2008年9月开始撰写指南时的首要规定。

    Black博士：让我感兴趣的是，专家组一共提出了11项建议，而其中有6项，即超过一半的建议是基于专家意见，为什么会出现这种情况？为什么基于临床试验证据的建议如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要针对全国初级保健医生在工作中遇到的常见问题展开了激烈讨论，我们共总结了23个在降压治疗与评估过程中存在广泛争议的问题。但我们无法将这23个问题在新指南中一一体现，因此选择了5个最为重要的问题在指南中详述，将其中3个争议最大的问题作为JNC专家组发布的2014美国高血压最新指南的核心内容。出于科学严谨的考虑，我们在提出相关问题之后查阅了大量研究资料，以确保每个问题都是在参考了多个数据库资源之后谨慎回答的。这不仅仅只是PubMed的搜索结果，而是系统检索的产物，每个解答的背景资料都是真实有效的。证据来源之广泛是有目共睹的。

    当问题敲定之后，我们将再度审视相关证据，这个过程需要我们轻击鼠标去浏览数千份资料，并根据高质量、中等质量、低质量和极低质量的预设评判标准对随机临床试验的证据水平进行分级。在指南制定的初期我们就决定只关注高质量的临床随机试验证据。我们将查阅过的荟萃分析等其他类型文献归纳整理成证据资料库，指南的制定仅参考随机临床试验的证据，这种指南制定方法不同于美国及欧洲的传统方法。

    关于ASH/ISH指南

    Black博士：那Michael呢？ASH/ISH指南与JNC8相比有哪些差异？尽管我认为将其称为指南可能有些不太合适。

    Weber博士：好的，这可不仅仅是一份报告而已，巧合的是我们与JNC8专家组关注了几项相同的试验，换句话说，我们都将重点放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我们所熟知的研究，并思考它们对临床工作的启迪。

    我们不像JNC8专家组那样过分严格（或者说太过科学严谨，大致意思就是这样），我们的灵活度更大一些，更倾向于选择可信度较高且具有临床实用价值的证据。Ray,你们始终坚持科学的结论要基于证据而不是共识这一理念，但你们在指南撰写工作的后期阶段难道不会面临两难的境地吗？特别是当现有证据无法解答相关问题，或者你们不能达成共识，甚至没有任何相关的随机临床试验证据时。想必你们已经体会到了任务的艰巨，随着问题的深入研究，你们将会越来越感到举步维艰。

    Townsend博士：确实如此。我们的任务除了编写基于证据的指南之外，还需要明确现有知识体系中的不足。在对堆积如山的信息仔细筛选之后发现其中大部分是糠而不是小麦，它们良莠不齐，杂质远远多于精华，我们深感作为专家组需要承担的任务之一便是去伪存真。目前真正有意义的临床研究已足够科学严谨，可以帮助我们对正常血压和高血压做出定义。将高血压定义为多少时降压治疗的风险将超过其获益？降压的目标值应该设置为多少？如何通过药物治疗使血压达标？这是我们归纳总结出的三个关键问题。众所周知，现在面临的难题之一便是关于起始治疗的舒张压（DBP）阈值和治疗目标值已有充分证据，而收缩压（SBP）方面的临床证据却少之甚少。于上世纪80年代末开展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET与其他研究的预试验或完整的正式试验中，起始治疗的SBP值从160 mmHg及以上各不相同。将起始治疗的收缩压值定为140-160mmHg的范围还缺少相关证据，特别是对于发生单纯收缩性高血压风险最高的人群--60岁及以上人群。