高血压治疗进展“三部曲”

　高血压已经是一种大众健康问题，而不仅仅是一种疾病，高血压的治疗更不是停留在医院层面，而是关系整个人群，甚至是对整个人类健康的一种关怀。

　　最佳血压水平探索

　　2010年美国心脏病学院年会上公布的ACCORD试验降压研究旨在比较强化降压治疗（收缩压目标值<120 mmHg）或标准降压治疗（收缩压目标值<140 mmHg）对于2型糖尿病患者心血管预后的影响。结果显示，两组间主要终点事件无显著差异，但仔细分析就会发现，尽管强化组冠心病导致的死亡明显增加，但脑卒中风险下降40%以上。

　　日本VALISH研究把老年高血压患者分为严格控制组（收缩压目标值<140 mmHg）与常规控制组（收缩压目标值<150 mmHg）。研究结束时两组患者血压分别降低至136.6/74.8 mmHg与142.0/76.5 mmHg。结果显示，两组患者主要复合终点发生率无显著差异。但脑卒中分析发现，尽管收缩压只有3 mmHg的差异，但脑卒中的风险，严格组降低30%以上。

　　我们发现，如果能够确保降压安全，那么血压越低脑卒中的风险也越低。血压水平即血压控制情况是决定高心血管风险患者降压获益的主要因素。当降压治疗的目标血压为130/80 mmHg时，血压升高的形态、血管的结构与功能、血糖控制情况以及降压药物的特性等因素，也显著影响糖尿病患者降压的获益。

　　管理血压变异

　　血压变异增大带来的心血管风险日益受到关注，较典型的是晨起血压升高，即晨峰血压。通常，从睡眠到觉醒及开始活动，血压会有所升高。但如果有交感神经过度激活等病理性原因，晨峰血压升高幅度过大，则心血管风险增加。

　　我们与多国家学者合作的IDACO研究，使用国际合作24 h动态血压数据库，对平均随访10年以上的5000名自然人群进行分析发现，当晨峰血压＞37 mmHg时，心血管风险显著升高。当24 小时动态血压监测记录的数十次血压间的变异性增大时，标准差和绝对差异的平均值都与心血管风险显著相关，血压变异性增大，则心血管风险增加。

　　ASCOT研究中：长时血压变异也可预测心血管风险，当血压变异增大时，心血管风险增高；与&beta;受体阻滞剂相比，钙拮抗剂（CCB）可显著改善长时血压变异。

　　临床上血压变异的测量包括：瞬时血压变异需要测量手指每个心动周期的血压；短时血压变异则指在诊室或家庭连续测量3次以上血压，进行24 h动态血压监测；长期血压变异则应在家庭中每天早晚测量血压。

　　钙拮抗剂：亚洲人之优选

　　2010年，来自亚洲的中国、韩国、日本和新加坡等国家的一组心血管医生共同制定了亚洲钙离子通道阻断剂临床应用专家共识（Asian CLASSIC）。钙拮抗剂（CCB）在亚洲人群中的降压作用较强。在各种血压基线水平上，服用CCB均能带来获益，血压越高，血压下降的幅度也越大。另外，在日本进行的CASE-J研究也显示，CCB可更有效防止脑卒中。需要提出，与欧洲人相比，亚洲人心肌梗死后冠脉痉挛的发生率更高，而CCB可有效预防冠脉痉挛。因此，CCB可能对于脑卒中与冠心病事件的预防都有更多获益。此外，近期研究提示，这类药物还很可能具有保护认知功能和预防老年痴呆的作用。