高血压脑出血亟待专家共识

  亟待开展循证研究，缺乏公认的诊断标准

    尽管出血性脑卒中比缺血性脑卒中的发病率低，但我国高血压脑出血的发病率要高于西方国家。欧美国家出血性脑卒中占全部脑卒中的15%左右，而中国可高达30%——55%.随着人口老龄化的加剧，以及心血管病人安放支架后要长期接受抗凝治疗易发生脑出血，这些原因导致高血压脑出血的发病率呈逐年上升趋势。

    然而，高血压脑出血是常见病中我们与国外差距最大的疾病，尤其在治疗方面尚无规范化文件。

    目前我国高血压脑出血的命名尚未与国际接轨。高血压脑出血，国外多称为 ntracerebral haemorrhage（ICH），或Spontaneous intracerebral haemorrhage（SICH）。脑出血包括原发性脑出血和继发性脑出血，高血压脑出血为原发性脑出血，继发性脑出血的病因有动脉瘤、AVM、血管硬化、淀粉样变等。亚洲国家患者脑出血以高血压多见，发病人数占脑出血患者的70%以上，所以我国一直沿用高血压脑出血（Hypertensive intracerebral haemorrhage,HICH）命名。这个命名是否合适有待探讨。

    我国尚缺乏准确的国内发病率、患病率等流行病学资料，尤其缺乏大样本的流调研究。

    目前国内外没有公认的高血压脑出血诊断标准，主要采用排除诊断法。如有确切、典型的高血压病史，典型的出血部位，DSA/CTA/MRA排除其他脑血管病，排除各种凝血功能障碍性疾病，超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或CM诊断等。

    研究未跟上临床需求

    半个多世纪以来，我国几乎有开颅条件的医院都对以基底节区为代表的深浅部脑内血肿进行过手术，但手术指征各地掌握不一，没有一致的标准。这些手术确实挽救了很多人的生命，相当一部分患者甚至达到了痊愈。我国外科治疗HICH已成为常规，并在医学界和社会上形成了实际上的共识。然而，在HICH的多个处理环节上，如急救处理，血压管理，呼吸道管理，手术指征、术式，各种药物的使用，各种并发症的防止等，特别是多学科合作，均无共识及指南。

    我国治疗高血压脑出血病例至少已达百万例以上，但一直因缺少RCT（随机对照试验）研究而没有国际话语权。如果联合起来共同行动，哪怕是仅做1000——2000例的RCT研究，逐步提高我们的临床研究水平，应该会取得突破性进展。

    迄今为止，英国Mendelow研究是有关ICH方面样本量最大、参加中心最多、代表国际导向的研究。2005年，Mendelow报道1033例多中心随机对照试验，比较了内科治疗与外科治疗对幕上脑出血患者死亡率与致残率的影响，结论是无统计学意义。2013年，Mendelow 进一步报道601例多中心随机对照试验，结论是早期手术并不能改善自发性幕上皮质脑出血患者6个月死亡率及残疾率。

    然而，该项研究的真实性和科学性仍有令人质疑的地方：未明确手术指征；纳入标准分别为出血在20ml——100ml（STICH1）及10ml——100ml（STICH2）的病人，将内外科治疗放在同一等位线上，不能反应各自的分工和优势；该系列试验参与国家及中心较多，分别为27个国家，83个及78个中心，包含了发达国家及亚洲、非洲不发达国家，手术质控难以保障。

    救治主战场在基层

    病人在基层医院多见

    自发性非外伤性脑出血（ICH）是致死率和致残率极高的疾病，虽然目前各国尚无明确的特异性靶向治疗方法，但大量实践证明，内外科配合治疗的积极程度与病死率和致残率密切相关。

    从美国心脏学会、美国卒中学会对医疗卫生专业人员发布的指南可以看出，ICH发病后最初数小时内病情恶化多见，对院前急救评价到急诊室内的首次评价对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降≥2分。一组研究显示，GCS平均下降≤6分，该组人群死亡率>75%;强有力的早期医学干预，可使病人早期神经功能减退和较差的长期预后比率大大降低。

    由于病人一旦发生ICH,时间是抢救成功的关键，所以这些病人需要就地抢救，不适合转运。基层医院（县级医院）承担着大部分医疗任务，遇到这类病人的机会比大城市大医院要多得多。因此，加强基层医院对ICH的救治能力，是提高ICH治愈率、降低死亡率和致残率的有效措施。同时，还可以此为契机，提高基层医院的整体救治水平。

    应制订标准化救治流程

    救治包括院前管理和院中管理两大体系。院前管理的首要目标是急救人员要提供给发病患者呼吸和循环支持，并尽快将患者转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位。同时，急救人员应获取重要病史，提前通知就近医院的急诊室，以便启动急救绿色通道和会诊准备。目前证实，急救人员预先通知急诊室可显著缩短至完成CT扫描的时间。

    要成功救治ICH患者，急诊室还应包括进行诸如血肿清除、脑室外引流、侵入性ICP监测和神经外科的介入处理、血压管理、插管技术、调整凝血功能等项抢救工作。目前，我国很少有医院设定ICH诊治流程，而这是有效、整体化救治重危ICH患者的关键。

    目前我国治疗ICH的方法很多，但关键是要不失时机地清除血肿，阻断颅内压增高的恶性循环，要根据病人的临床表现、血肿部位、病人及家属对术后状态的理解和意愿采取个体化治疗。由于基层医院医疗设施不完善，医务人员技术水平较低，故实施开颅手术难度较大，且开颅手术费用高。方体定位微创血肿清除术是我们一直推广的适宜技术，其操作简单，设备要求较低，手术费用低，且手术效果及预后优于开颅手术，适合在基层医院开展。