2018年SFR关于类风湿性关节炎管理的建议要点一览

　　2014年以来，法国风湿病学会（SFR）发布了关于类风湿性关节炎（RA）管理的建议，旨在处理RA管理的所有方面，包括诊断、治疗、随访、缓解和合并症管理。2018年对建议进行了更新，以便为患者提供最佳管理，本文对建议更新要点进行了整理。

　　一般原则

　　对RA患者的最佳管理需要风湿病专家和患者之间的对话，以确保患者获得在其管理决策中所需的信息和教育。

　　风湿病专家是应该负责管理RA患者。初级保健医生在检测RA和与风湿病学家合作提供随访方面起着至关重要的作用。

　　应为RA患者提供全球管理计划，包括药物治疗、治疗性患者教育，并提供合并症管理、心理支持、社会和职业问题援助、功能康复和/或手术。

　　在做出治疗决定时，应考虑RA的成本及其对个人和社会的影响和治疗。

　　具体建议

　　1.对于具有特定临床表现的患者，如关节肿胀（临床关节炎）、晨僵持续时间超过30分钟、手部或前掌挤压试验阳性的患者，应考虑RA的诊断，然后由风湿病学家诊断，尽快确认（理想情况下在6周内）。实验室检测红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）和类风湿因子（RF），以及影像学研究，有助于排除诊断。

　　2.一旦确诊为风湿性关节炎，就必须开始进行疾病治疗。

　　3.治疗目标是达到并维持缓解，或至少保持最小的疾病活动。临床缓解的定义是没有明显的炎症活动的迹象和症状。

　　4.应使用经过验证的综合标准(包括关节指数)测量疾病活动。

　　5.只要疾病活跃，风湿病学家应每隔一段时间（1-3个月）进行随访。对于3个月内未能改善或6个月内未能达到治疗目标的患者，需要进行治疗调整。

　　6.甲氨蝶呤是治疗活动性RA患者的一线DMARD，起始剂量至少为10 mg/周，然后在4-8周内达到最佳剂量。

　　7.对于对甲氨蝶呤有禁忌证或早期耐受的DMARD的初治患者，来氟米特和柳氮磺胺吡啶是很好的替代药物

　　8.在等待csDMARD治疗效果的同时，可以考虑口服或肠外注射糖皮质激素治疗。如果有可能，累及剂量不超过6个月。糖皮质激素的剂量应尽快减少到零。

　　9.对甲氨蝶呤反应不足或不耐受的患者，可以考虑使用TNFα拮抗剂abatacept（一种IL-6途径拮抗剂）加用bDMARD或tsDMARD、 JAK抑制剂治疗，或在特定情况下，利妥昔单抗在没有不良预后因素的患者中，可以考虑改用另一种csDMARD（来氟米特、柳氮磺胺吡啶）或几种csDMARD的组合；如果该策略失败或禁忌，应考虑靶向治疗（使用bDMARD或tsDMARD）。

　　10.所有靶向治疗（bDMARDs 或tsDMARDs ）最好与甲氨蝶呤联合使用。

　　11.首次靶向治疗失败的患者（bDMARD或tsDMARD）应转为另一种靶向治疗。在主要失败的情况下，转向具有不同作用机制的靶向治疗，可能值得优先考虑。

　　12.对于没有糖皮质激素治疗而持续缓解的患者，必须考虑减少靶向治疗剂量。

　　13.对于没有靶向治疗或糖皮质激素治疗而持续缓解的患者，可考虑csDMARD降级。

　　14.除了测量的疾病活动之外，治疗选择和调整应考虑许多因素，例如结构性疾病进展、合并症、药物耐受性、治疗依从性和患者的意愿。

　　15.应提供对合并症及其风险因素的筛查和定期评估，以及对其管理的定期评估。管理计划应包括生活方式建议（例如，关于定期体育活动，戒烟和健康饮食）和免疫更新。