Graves病孕妇远离甲巯咪唑

　　越来越多的证据表明，在妊娠早期使用甲巯咪唑（methimazole）治疗Graves病的甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)，会显著升高甲巯咪唑胚胎病(embryopathy)的风险，提示这种抗甲状腺药物在怀孕期间应予以劝阻。

　　日本国家中心儿童健康和发展研究员Naoko Arata博士指出，甲巯咪唑在器官发生期（至12孕周）的持续用药，会带来一个非常明确的甲巯咪唑胚胎病风险。

　　这些发现，来自一项正在开展的POEM（甲巯咪唑暴露的妊娠结局）研究的中期分析，已在美国甲状腺协会2014年会上公布。POEM研究的最终数据将于2015年获得，届时将澄清在怀孕早期（4或5孕周）暂时停止甲巯咪唑是否安全。

　　与此同时，出于对胚胎病的忧虑，美国甲状腺协会（ATA）事实上已建议在怀孕最初3个月内用丙基硫氧嘧啶（PTU）取代甲巯咪唑。然而，也有研究表明，丙基硫氧嘧啶（PTU）也存在一些重要的风险，包括近期才发表的一项研究（Thyroid. 2014, 24:1533-1540）。

　　麻省总医院Giuseppe Barbesino医师指出，这些研究发现，强调了妊娠期治疗Graves病时存在的挑战。目前，PTU已被推荐作为甲巯咪唑的备选方案，但越来越多的数据表明，PTU也存在潜在的致畸效应，虽然看起来比甲巯咪唑温和一些，不过这种看法可能很快就会改变。未来的指南，很可能会建议，如果有怀孕计划，应寻求通过手术或放射性碘治疗对Graves病进行确定性治疗（defenitive treatment）。不过，对于计划外怀孕这种情况，PTU仍然是可取的。

　　妊娠期间不鼓励使用甲巯咪唑

　　Arata博士及其日本团队，比较了3个对照组的妊娠结局：（1）在妊娠头3个月服用任何剂量甲巯咪唑和/或PTU治疗Graves病的孕妇（n=93）；（2）在妊娠头3个月服用PTU治疗Graves病的孕妇（n=122）；（3）在妊娠头3个月没有服用任何药物治疗Graves病的患者（n=86）。

　　研究中，中期分析在甲巯咪唑组报道85例活产中出现第5例甲巯咪唑相关异常现象（95%CI,1.9%–13.2%）时开展，这比一般发病率仅0.1%的数值显著更高。在所有5例异常病例中，甲巯咪唑暴露一直贯穿于整个孕期。

　　而在PTU组中，121例活产无一例甲巯咪唑相关胚胎病（95%CI,0.0%-2.4%）；在未采取任何抗甲状腺药物治疗的孕妇组，83例活产也无一例甲巯咪唑相关胚胎病（95%CI,0.0–3.5%）。

　　Arata博士指出，该项前瞻性研究中，与一般群体相比，服用甲巯咪唑的孕妇组甲巯咪唑胚胎病的发生率明显非常高。因此，应该强烈建议患Graves病的孕妇，在器官生成期尽可能早的停用甲巯咪唑，或更换为其他药物，如甲基硫氧嘧啶（PTU）。另外，孕前咨询非常重要！

　　碘治疗是另一种替代疗法吗？

　　在美国甲状腺协会2014年会上，来自日本伊藤医院医学部研究组公布的另一项研究表明，Graves病的甲状腺功能亢进症在妊娠期间能够从第3种选择方案受益——碘治疗（iodine therapy）。

　　研究人员指出，一些Graves病患者因为不良反应对PTU不耐受，采取了甲巯咪唑治疗。

　　因此，在这项涉及260例Graves病孕妇的研究中，研究人员调查了在妊娠头三个月从甲巯咪唑转向碘治疗的患者，结果发现，重大异常发生率为4/260（1.53%），显著低于单用甲巯咪唑对照组47/1134（4.14%）。碘治疗组甲巯咪唑胚胎病发生在2例新生儿（0.8%），单用甲巯咪唑组为18例（1.6%）。

　　然而，在妊娠期使用碘治疗，仍存在令人担忧的新生儿甲状腺功能减退症。

　　虽然单用碘治疗组有一个新生儿游离T4水平为0.97ng/dL,促甲状腺激素（TSH）为11.99mU/L，但婴儿的甲状腺功能未用药而转好，同时没有发生甲状腺肿的迹象。

　　研究人员指出，Graves病孕妇在妊娠头三个月从甲巯咪唑转向碘治疗是一个很好的选择，能够使先天畸形风险最小化，尤其是甲巯咪唑胚胎病风险。

　　然而，麻省总医院Giuseppe Barbesino医师评论称，除去这些发现，碘治疗也存在非常重要的注意事项。碘治疗是一个思路。然而，碘治疗甲状腺功能亢进症的有效作用时间很短，在某些情况下，它可能会使甲状腺功能亢进症恶化。

　　此外，虽然这份报告中未观察到这一点，但用于治疗甲状腺功能亢进时使用的碘剂量，在头3个月内可能引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退症。