PPI可显著降低稳定型动脉疾病的上消化道出血风险

　　近期，Moayyedi及其同事进行了一项探索泮托拉唑能否预防使用利伐沙班和/或阿司匹林的稳定型动脉疾病患者的消化道（GI）事件的研究，研究结论对泮托拉唑对使用利伐沙班和/或阿司匹林的稳定型动脉疾病患者的GI事件的预防效果持否定态度，该项研究刊登于Gastroenterology上。

　　但来自美国迈阿密大学米勒医学院的Pradeep Dayanand、Steven Borzak教授则认为他们的结论过于草率，并在Annals of internal medicine上亮出了自己的观点，现医脉通将Moayyedi等人的试验、Pradeep Dayanand等人的评论编译整理如下。

　　Moayyedi等人的试验

　　一、问题

　　对于使用利伐沙班和/或阿司匹林的稳定型动脉疾病患者，泮托拉唑可否预防其（GI）事件？

　　二、方法

　　1.试验设计：

　　该试验为一项针对接受抗凝治疗的人群的心血管结局的随机、3*2部分阶乘、安慰剂对照的COMPASS试验。

　　在该试验中，患者被随机分配至利伐沙班组和/或阿司匹林组。

　　试验注册于美国临床试验数据库（ClinicalTrials.gov），编号为NCT01776424。

　　2.随访时间：

　　平均3年。

　　3.试验地点

　　33个国家/地区的580个临床中心。

　　4.参与者

　　共纳入了17598名患者，其中男性占78％，平均年龄为68岁。

　　纳入标准：有稳定型冠状动脉疾病或外周动脉疾病，若患者年龄<65岁，则动脉疾病须涉及≥2个血管床，或≥2个附加危险因素。

　　排除标准：有长期使用质子泵抑制剂（PPI）的需要、出血高风险、严重心衰或肾脏疾病，或有接受抗凝治疗的需要、同时服用2种抗血小板药物。

　　5.干预措施

　　泮托拉唑，40 mg / d（n = 8791）或安慰剂（n = 8807）。

　　三、结果

　　主要终点：上消化道临床复合事件。

　　次要终点：心肌梗塞、中风或心血管疾病相关死亡的安全复合事件。

　　表 泮托拉唑vs安慰剂在稳定型冠状动脉疾病或外周动脉疾病中的作用

　　四、结论

　　对于使用利伐沙班和/或阿司匹林的稳定型动脉疾病患者，泮托拉唑的使用不能降低上消化道临床事件的风险。

　　Pradeep Dayanand等人的评论

　　Moayyedi和其同事的研究是迄今为止最大的关于PPI对接受抗凝治疗的冠状动脉疾病患者的消化道出血的预防效果的随机试验。

　　PPI对于该类患者的消化道出血的保护作用究竟如何是一个有待解决的紧迫问题，尤其是考虑到PPI使用的长期风险（虽然该项试验认为，对于正在服用利伐沙班或阿司匹林的患者，泮托拉唑在3年内的使用都是安全的，副作用仅为肠道感染的风险可能会增加）。

　　在Moayyedi等人进行的试验里，超过三分之一的患者因有服用PPI的需要而无法按照试验流程被“随机化”地分配至PPI组或安慰剂组，而被排除在试验之外，换句话说，Moayyedi等人的试验排除了GI出血风险更高的患者。

　　在被试验纳入的参与者中，只有3％的患者曾有消化道溃疡，只有5％接受非甾体类抗炎药——即总体而言，参与者的GI出血风险已经很低，不太可能受益于阿司匹林的护胃作用。

　　故，尽管该试验规模庞大且结果具有统计学意义，但它唯一能得出的结论是对于正在服用阿司匹林和利伐沙班、但GI出血风险较低的患者，长程PPI的使用对降低GI出血风险的益处有限。而不能证明对于正在服用阿司匹林和利伐沙班的患者（包括GI出血风险高的患者），PPI的使用对降低GI出血的风险是无效的。

　　综上所述，由Moayyedi等人的试验可得出，对有着GI出血低风险、且正在服用抗凝剂的患者，可以选择不使用PPI。

　　但如何管理有着GI出血高风险、且正在服用强度更高的抗凝剂的患者（如预防房颤的患者）仍然是一个有待解决的问题。