儿童性早熟究竟是如何产生的？

　　[导读]8月15日，卫生部召开新闻发布会，通报称抽检的圣元乳粉激素含量没有异常，湖北3女婴为临床常见病例，与奶粉无关。

　　8月13日，泉州市儿童医院，14个月大的琪琪胸部已经明显发育，她也是“早熟门”疑似病例。

　　长年研究儿童生长发育的学者丁宗一对“微小青春期”感到陌生，“许多同行也向我打听，上至老院士，下至一线医生。”

　　对于微小青春期的起止时间，是否每个婴儿都会经历，卫生部专家组成员说法不一。

　　南都记者 华璐 8月15日，卫生部召开新闻发布会，通报称抽检的圣元乳粉激素含量没有异常，湖北3女婴为临床常见病例，与奶粉无关。

　　“圣元奶粉疑似致婴儿性早熟”事件看似盖棺定论，但许多问号仍然留在了邓小云的心中。她是最早被媒体曝光的3名武汉性早熟女婴的母亲之一，她的女儿小菲一岁四个月，虽然比同龄的孩子瘦削，但孩子胸前略微下垂的小乳房却如同一双拳头，每天捶打着这位母亲的心。

　　小菲及另外两名女婴经湖北省和卫生部专家诊断为单纯性乳房发育，卫生部专家表示，她们属于正常的微小青春期范围。“微小青春期是什么？”邓小云对此深感不解，“如果每个孩子都有微小青春期，为什么只有小菲的乳房发育了？”网民们甚至臆测，这是不是又一个有“国情特色”的新词。

　　作为长年研究儿童生长发育的学者，丁宗一也对“微小青春期”感到陌生。他是中国医学科学院儿科研究所博导、中国医师协会儿童健康专业委员会委员。“今天许多同行也向我打听这个概念，上至80多岁的老院士，下至一线医生，我们都没有听过类似说法。”

　　“目前，对微小青春期的实际意义并不十分清楚，其表现也因人而异。”卫生部于记者会次日在网站上公布了《儿童性早熟与牛奶雌激素相关问答》(下称《问答》)，称微小青春期是“的的确确存在的生理现象”。

　　南都记者查阅了国内外医学资料，发现现有关于微小青春期(minipuberty)的学术论文和著作并不多，没有严格的定义，也缺乏参照值和大量的临床报告案例。甚至连微小青春期会出现在婴儿生长的哪个时间段，也是各有说法。

　　“微小青春期婴儿需要特殊的治疗和照顾吗？度过了微小青春期后，我的女儿还能像同龄人一样迎来正常的青春期吗？”邓小云的疑问，同样是全国各地性早熟婴儿家长共同关注的问题。

　　真假性早熟

　　本月初，《健康时报》率先报道了武汉3名女婴疑似服用圣元优博奶粉后，出现性早熟的特征。这3名女婴分别是16个月的小菲、9个月的小霞、4个月的小彤。南都记者在武汉采访发现，她们的共同特征是乳房隆起，超声显示双乳增大，在激素六项的检查中，“雌二醇”和“泌乳素”两项值都较高。

　　据《健康时报》报道，湖北省妇幼保健院儿童保健科主任医师杨勤认为，目前激素检测都没有小孩子的标准，全是成年女性的。4个月的孩子无论如何也不能高于成年女性标准的最低值，“何况现在是大大超出”。3名孩子在报道中被描述了“性早熟”，此消息在几日内吸引了众多父母的关注。

　　南都记者在武汉看到了小菲和小彤的初诊病历：在小菲的病历上，武汉市儿童医院小儿外科江泽熙教授写的是：检查双乳大，外阴充血，建议停服一切奶粉；而武汉市儿童医院内分泌专科主任医师陈寿康则初步诊断小彤为单纯乳房早现。

　　几位武汉当地的初诊医生均未对家长解释真性性早熟、假性性早熟与部分性性早熟等概念之间的差别。惊恐的家长们抱着孩子回家，满脑子都充斥着“性早熟”这个不甚清晰的概念，更无法确切得知“早熟”缘由。

　　8月11日，湖北省卫生厅组织省内儿科及内分泌科专家会诊，3名女婴被诊断为“单纯性乳房发育”，激素没有超标。“他们说没有婴儿的雌激素标准，只能参照成年女性的标准。”孩子突然又变成不是“性早熟”了，小彤的母亲王女士感到困惑。“有病的话要让我们知道，然后好好治疗，而不是换着说法让人糊涂。”

　　根据人民卫生出版社出版的高校医学院教材《儿科学》第七版，性早熟分为中枢性(真性)和外周性(假性)两类。不完全性性早熟(或部分性、变异型青春发育)为中枢性性早熟的变异，包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮等。

　　人体生殖系统的发育和功能维持受下丘脑-垂体-性腺轴(H PG A )的控制。中枢性性早熟是由于下丘脑-垂体-性腺轴功能过早启动，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。其性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。

　　而在外周性性早熟中，有第二性征发育和性激素水平升高，但下丘脑-垂体-性腺轴不成熟，也就是并没有进入真正的发育期，不具备生育能力。其成因通常是由肿瘤、肾上腺疾病以及外源性刺激引起的。

　　单纯乳房早发育是女孩不完全性性早熟的表现。起病年龄小，常小于2岁，乳腺仅轻度发育，且常呈现周期性变化。这类患儿不伴有生长加速、骨骼发育提前、阴道流血。

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　　定义模糊

　　在8月15日的卫生部发布会上，专家组成员、北京协和医院内分泌科垂体性腺学组组长伍学焱教授表示，3名女婴单纯性乳房发育，属于正常的微小青春期范围。

　　医学论坛“丁香园”中，一位儿科医生则表达了自己的困惑：无论是在教科书还是在科研中，从未听说“微小青春期”的概念。

　　在《问答》中，卫生部作了进一步解释：婴儿出生后，下丘脑-垂体-性腺轴系统还不十分稳定，可间断地分泌雌激素，在此期间，雌二醇水平可波动于0到50pg/m l(相当于正常成年女性的雌激素水平下限)之间。部分对雌激素敏感的女婴可出现较明显的乳房发育，极少数甚至还可出现类似青春少女月经的少许出血现象。婴幼儿期的这种表现，极其类似于真正青春发育的过程。因此，医学上把其称之为“微小青春期(m inipuberty)”。

　　伍学焱在发布会上告诉南都记者，“微小青春期男性是在半岁之前，女性大部分在一岁之前，有极小部分到两岁左右。”

　　他还提到，在内分泌学经典教科书《威廉姆斯内分泌学》上，第1045页有关于微小青春期的详尽描述。该书目前已经出到第11版，南都记者参考了2003年第10版的《威廉姆斯内分泌学》。在第23章“内分泌失调”标题下，第1045页及其前后内容是关于胰岛素样生长因子-1(IG F-1)缺失对发育的影响。搜索全文只有一处出现了微小青春期，编号1176的资料引文，《婴儿微小青春期及青春期先天性肾上腺发育不全》(M inipubertyofinfancyandadolescentpubertalfunctioninadrenalhypoplasiacongenita)

　　中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组副组长，浙江省儿童医院内分泌科主任梁黎教授同为此次事件卫生部专家组的成员之一。她在接受杭州媒体采访时表示，性成熟可以分为四个期：胎儿期、围产婴儿期、儿童期、围青春及青春期。其中围产婴儿期可以称为微小青春期。

　　按照《儿科学》的定义，围产期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。我国目前采用自妊娠28周至生后7天这种说法。记者查阅相关资料，并未见围产婴儿期的说法，无法得知其起止时间。

　　国内外文献对于微小青春期的起止时间也有不同说法。浙江大学医学院附属儿童医院赵正言所领导的研究组，曾对358名正常婴儿的性激素水平进行测定，并发表在2005年12月的《中华内分泌代谢杂志》。该研究指出，在婴儿出生后的前半年尤其是前四个月内，被称为小青春期，表现为各种促性腺激素及性激素水平在两性中均有不同程度地升高。

　　而由ElsevierH ealth Science出版社所出版的《儿科学》中，则将微小青春期描述为：在两三个月的时候，婴儿体内激素达到峰值，随后在12-18个月回落，但有的案例维持到4岁。

　　此外，对于是否每个婴儿都会经历微小青春期，专家的说法不一。伍学焱认同每个婴儿都有微小青春期，至于为什么有的出现乳房发育有的没有，他表示“这是个体的差异，就像喝酒一样，同是喝二两酒，有人表现很明显，有人没有什么反应”。但梁黎则说，来自卫生部的数据显示，约有2‰的宝宝，会在这一时期进入微小青春期。

　　“对于一个医学概念，必须非常严谨。”中国医学科学院儿科研究所博导丁宗一表示，“以我们熟悉的青春期为例，我们不但能知道其起止时间，而且能知道它的临床医学表现、发展过程，以及生理学意义。这些都是建立在大规模调查之后，总结了青春期的外延、内涵，有参数、有标准差。”

　　对于“微小青春期”同感陌生的丁宗一认为，卫生部专家应该进一步详细解释——— 是每个婴儿都要经过这个时期，还是部分经过？出现乳房早发育的几率是多少？如果微小青春期的婴儿雌激素值能达成年女性的最低限，那么是哪个成年女性组？是绝经期妇女还是哺乳期妇女？

　　“这些都需要大规模流行病学调查之后才能得出结论”，丁宗一说。但在卫生部记者会上，卫生部发言人邓海华说，由于目前还没有全国婴儿性早熟的数据，针对这次“早熟女婴”，卫生部医政司和妇社司委托了北京、湖南、上海、广东等地区的权威儿童医院，统计近五年来的儿科内分泌科的门诊情况。

　　恐慌性性早熟？

　　诊断武汉3名女婴属于“正常的微小青春期范围”，伍学焱表示，专家们“反反复复研究过她们的病史、临床表现、化验检查以及影像学的检查”。

　　他判断的依据有二：

　　第一，骨龄没有超前，生长速度没有明显超前；第二，女婴的乳房发育程度也在第二期，即能摸到一颗绿豆大的乳核，但不超过乳晕的大小。若有大量外源性雌激素的作用，乳晕会有明显的色素沉着，而这种情况并未发现。

　　如果只是微小青春期，为何全国各地都有服用了圣元奶粉的孩子被家长反映有“早熟”迹象？中国疾病预防控制中心营养与食品安全所食物营养评价室主任杨月欣在记者会上回答了南都的提问，她表示，在8岁之内的孩子，性早熟每年的发病率是1/5000到1/10000左右，患病率是2/1000，有自然发病率。“听说了一个什么事，就会怀疑会发生在自己身上……很多人会有这样的联想。”

　　奶粉“早熟门”事件爆发以后，至少有10个以上的家长Q Q群在运作，好几个500人的大群都爆满了，但是目前南都记者收集到的，能上传激素化验单，证实孩子激素过高的案例只有4例。许多家长也在群里表示，不管孩子有没有症状，还是检查一下比较放心。

　　伍学焱认为，在此次事件之后，父母们可能会更关注儿童早熟现象，导致就诊量的增加，但并不能说明发病率的增多。

　　可是许多家长即使拿到了检验单，依然是云里雾里。自己的孩子怎样才算是性早熟？有没有相关的婴儿体内雌激素标准？

　　对此问题，卫生部并没有给出标准答案，专家认为激素分泌是一个脉冲一个脉冲的，有时在波峰，有时在波谷，所以时高时低不一定说明问题。梁黎表示，诊断性早熟有多种手段，包括血液性激素及黄体生成素释放激素(LH RH )激发试验、骨龄拍片、子宫和卵巢B超检查等。值得注意的是，武汉3名女婴，均只是单次抽血化验性激素，并没有做当中最为重要的LH RH试验(空腹注射合成促黄体生成激素释放激素，于注射前后分别取血样)。

　　无论如何，诊断如今已经尘埃落定。邓小云此刻最关心的，还是孩子的未来成长。“她经历了微小青春期，会不会对以后的青春期发育造成影响？单纯性乳房早发育，我们要不要治疗？”伍学焱和梁黎均表示，单纯性乳房发育的孩子大多会在两岁之后自愈，无需治疗。但应定期复诊，拍X光片复查骨龄、进行子宫和卵巢B超，必要时进行LH R H激发试验，及时发现真性性早熟，并治疗潜在疾病。

　　《中国医药报》的记者在会上曾提问，如果这次婴幼儿奶粉事件是一场虚惊，是否能将虚惊的根源理解为一线医生的专业匮乏？专家们没有回答这个问题，只是邓海华最后总结时说，“对于微小青春期的概念，我之前也不太了解，看来我们还需要更多的科普工作。”