颈动脉重度狭窄合并冠状动脉狭窄的外科治疗现状

　　动脉粥样硬化性疾病作为一种多侵犯大动脉、中动脉的全身慢性血管疾病，常造成患者颈动脉及冠状动脉的联合病变。颈动脉粥样硬化狭窄合并冠心病是动脉粥样硬化性疾病患者常见的问题；而目前针对此类患者的外科干预方案主要有，对两者同期行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗，或分期行两次手术的方案。对于同时罹患两种疾病，需要外科手段干预的患者，寻找使其获益最大的治疗策略是非常必要的；但目前无论是同期或分期行CEA及CABG手术，国内及国际临床指南尚无统一意见。

　　现通过分析目前同期及分期手术方案实施的现状及存在的问题，对目前两种外科干预方案的选择和研究进展进行综述；并对将来医疗中心对于手术方案选择方式进行思考及展望，探讨如何使患者获得更大临床收益。

　　1.颈动脉狭窄合并冠心病的发病率

　　在国人常见的死亡原因排名中，1990年至2010年脑卒中由第2位上升至第1位，冠心病也由第7位上升至第2位，可见冠心病联合脑卒中是影响中国人群预期寿命的最重要因素。动脉粥样硬化性疾病作为一种全身性疾病，在拟行心脏手术的冠心病患者中，术前对颈动脉、椎动脉的超声筛查中常可发现合并有颈动脉狭窄。一项研究显示，同时患有颈动脉及冠状动脉血管病变的发病率约为1.7%～12%；另有研究报道，在经冠脉造影诊断为冠心病的患者中，有5%的患者患有重度颈动脉狭窄；相应的，在需干预治疗的颈动脉狭窄患者中，检查发现同时患有冠心病的患者比率约为13%～86%。随着中国老龄化进程加快，颈动脉狭窄合并冠心病的发病率可以预见的将会逐步提高。

　　2.颈动脉狭窄合并冠心病的治疗难题

　　对于需进行CABG的冠心病患者，颈动脉狭窄是这类患者围术期发生脑卒中的独立危险因素，单侧颈动脉阻塞患者CABG围术期的脑卒中发生率高达12%；同样，对于患有严重颈动脉狭窄，需行CEA手术的患者，如果合并有严重冠心病，那么围术期发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的风险将会大大增加。此外，经相关性分析，冠状动脉狭窄程度与颈动脉狭窄程度的进展呈显著的正相关趋势。

　　目前尚无相关指南针对是否同期或分期行CEA及CABG手术进行明确指导。美国心脏协会专家共识认为，在无症状颈动脉病变＞60%的患者中，同步行CEA及CABG手术是可行的，但其疗效尚无大规模临床试验证实。因此，对于这类患者，是否应同时对颈动脉、冠状动脉进行手术治疗；应选择同期还是分期手术作为治疗策略，才能将患者围术期脑卒中、AMI及死亡等风险降到最低，是临床工作者面临的难题。

　　3.现行相关治疗策略

　　基于目前的研究，对于同时罹患颈动脉狭窄及冠心病的患者的干预手段主要有同期或分期手术两种。其中同期手术包括CEA+CABG同期手术、颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）同期联合CABG、CEA同期联合心脏支架置入术等方式。下面对这4个方面的内容进行讨论。

　　3.1同步CEA和CABG

　　世界上第1例在同一麻醉条件下行CEA手术后，即刻行CABG手术的病例由Bernhard等于1972年报道。而美国神经病学学会（American Academy of Neurology，ANN）的一项对于1923例患有稳定或不稳定冠心病及有症状或无症状颈动脉狭窄的患者的研究表明，CEA+CABG同期联合手术方式围术期并发症的发生率是相同的，两种手术后的30d内，患者发生AMI、脑卒中及死亡的风险没有统计学差异。

　　截止目前的临床研究表明，同期行CEA+CABG手术主要有以下优点：（1）降低有症状重度颈动脉狭窄合并冠心病的患者围术期死亡率；（2）降低住院及手术相关费用；（3）缩短患者住院时间，减少相关医疗浪费；（4）远期随访发生脑卒中事件的风险较低。

　　对于重度有症状性颈动脉狭窄（狭窄程度＞90%或一侧闭塞）患者合并冠状动脉血管狭窄时，CEA+CABG同期手术有明显的优势。有学者推测，重度颈动脉狭窄的患者可能因长期脑缺血而造成中枢血管自动调节功能受损；而这类患者在单纯行CABG手术时可能有更高的围术期脑卒中风险，但这一假说尚未得到临床研究的证实。另外，在CABG手术方式的选择上，非体外循环下CABG有其独特优势：主动脉操作减少、避免体外循环相关并发症，如严重水电解质紊乱、心脏复苏困难、主动脉插管意外及气栓、微血栓形成的发生；相比于常规CABG，可降低术后脑卒中的发生率。

　　目前，国际范围内已有大量CEA+CABG联合手术的报道，其疗效和优势经临床观察是值得肯定的；而近来国内亦有相关同期手术开展的病例及文献报道。笔者所在的北京大学第三医院近年来也实施了几十例CEA+CABG同期手术，初期的围术期观察及跟踪随访结果表明该手术方式取得的疗效令人满意。

　　3.2先行CEA，分期行CABG手术

　　虽然对有症状的重度颈动脉狭窄患者行CEA+CABG手术似乎有明显优势。但另一方面，有研究显示分期行CEA及CABG手术的病死率为6.0%，与同期CEA+CABG手术的病死率（5.1%）相比无统计学差异；但同期CEA+CABG手术围术期的脑卒中发生率约为3.8%，大大高于分期CEA和CABG手术，后者围术期的脑卒中发生率仅为0.2%。因此，有学者认为对单侧无症状颈动脉狭窄合并冠状动脉病变的患者，先行CEA后行CABG分期手术的方式，可以显著减低围术期脑卒中的风险。然而另有报道称，分期CEA及CABG手术可能引起较高的AMI发生率。

　　此外由于分期手术单个手术时间的缩短，手术复杂性的降低，对医疗中心的要求相应比同期手术降低；因此一些研究者更倾向于采用CEA分期方法，在进行冠状动脉血运重建之前先行CEA手术。这种方法通常适用于冠状动脉症状稳定的患者。这一观点也得到了相关研究的支持，该研究对94项临床研究进行了系统分析，指出对无症状颈动脉狭窄合并冠状动脉狭窄患者同期行CEA+CABG手术具有较高的脑卒中发病率和死亡率。然而该研究并未否认医疗中心实力及手术人员经验等因素对围术期风险因素发生的影响。

　　3.3先行CABG后行CEA的“反分期”方式

　　先行CABG后行CEA手术的方式也有相关报道，这种方法能够有效减少围术期AMI的发生率；但另一方面，这种方法也明显提高了围术期脑卒中的发生率。Illuminati等的一项对91例接受“反分期”手术患者的研究表明，延期CEA手术与患者术后脑卒中发生率成正相关；在CABG术后90d内，共有7例患者发生了同侧缺血性脑卒中。这可能与CABG术中血流动力学波动较大，在全麻下无法及时发现是否发生脑卒中有关。

　　综上所述，“反分期”手术并不是一项常规并安全的方法。然而在国内目前的临床工作中，此种手术方式因为麻醉评估或者医疗机构条件限制，实际成为最常见的手术方式。这种现象不是基于对患者的全面评估，而恰恰是因为麻醉水平及学科间合作不足等客观原因，促使医疗团队选择对患者实施“反分期”手术方式。这是今后临床工作者应当思考并加以改进的。

　　3.4其他相关血运重建手术方式

　　近来，通过支架置入联合外科手术方式治疗也形成一定的规模，如CAS联合CABG手术，其有效性也逐渐被认可。这种方式的有效性在于支架置入术的微创和术后快速恢复。Paraskevas等系统回顾分析了近年来2727例行同期或分期CAS联合CABG手术的病例资料，荟萃分析显示分期行CAS+CABG手术方式的患者，其30d内死亡或脑卒中等不良事件的发生率为8.5%（95%CI7.3～10.5）；而行同期CAS联合CABG手术（同期意味着两次手术在同1d内进行）的患者，这一不良事件的发生率为5.9%（95%CI4.0～8.5）。但没有证据表明预防性CAS手术能够降低脑卒中和死亡等不良事件的发生风险。因此对于斑块钙化轻微、性质相对稳定的患者，且期望“更小的创伤”的患者，CAS联合CABG手术也不失为一种同期手术的选择。

　　值得注意的是，支架置入术后的抗凝治疗可能与CABG围术期抗凝治疗的习惯有所冲突，需要临床医生谨慎选择。美国心脏学会（American Heart Association，AHA）指南建议，CABG术前继续应用阿司匹林，并在术后6h内恢复应用；但为了避免围手术期出血风险增加，CABG术前应停用氯吡格雷。而这与传统上CAS术后应用阿司匹林+氯吡格雷双抗有矛盾之处。此外，斑块严重钙化或溃疡型斑块的患者，并不适合采用支架置入方式处理颈动脉狭窄，这意味着CAS术式有其本身的限制。另一方面，支架内再狭窄已成为CAS术后的主要并发症，这也是此种手术方式需要改进的地方。

　　4.问题与展望

　　尽管多个研究证明了每种治疗方法的可行性和安全性，但关于哪种策略能最好地降低冠状动脉血运重建术后神经系统不良事件的风险仍存在争议。目前的荟萃分析表明，CAS+CABG术后30d的结果与CEA+CABG后观察到的结果大体相似。并且此前研究无法完全规避客观因素的影响：同期CEA+CABG对手术技巧及对医疗机构相应麻醉、多科室协作团队的要求较高，手术过程较长，手术过程中如果难以保证血流动力学的稳定，那么显然将导致围术期更高的脑卒中发生率。

　　迄今为止，尚无随机、前瞻性的研究及相关的1级证据来证明哪一种治疗策略最为安全。因此术中对于患者血压的严格调控，对脑缺氧情况的严密监护，以及建立在对患者详细个体化评估下的多学科密切合作显得更为重要。此外，基于笔者所在医疗机构的临床工作经验，目前患者手术方案的制定更多的是与患者首诊科室、术前检查及麻醉相关风险相关，更多基于医疗中心的经验而非针对患者个体化因素量身制定手术方案。

　　若能够扭转医疗机构限制方案制定的关系，而是以患者为本，基于多科室合作的前提下，给予患者病情个体化的全面评估后选择同期或分期手术方案，可能会使原本没有机会接受阶梯式分期手术或同期手术的患者有更大的临床获益。而分析笔者所在医院同期手术及分期手术患者的住院费用和时长后，可以发现同期手术能够显著降低患者的花费及住院时间，减轻其二次手术的痛苦。这可能也是影响患者选择及倾向的重要因素。