卫计委政策研究室主任：二次议价为何不可提倡

　　药品集中采购二次议价，是指在省级采购平台以招投标为主要形式组织药品集中采购之后，医疗机构购药时继续与企业谈判压价的现象，部分药品价格降幅可达30%~50%。二次议价广泛存在，提高了药品对医疗机构的补偿水平，但不符合法律和政策规定，也不符合招投标基本商业规律，成为新的商业贿赂土壤，因此各界评价不一。

　　招投标采购流程中的价格概念

　　招投标采购流程中涉及3个价格概念：中标价、合同价、结算价。一般而言，中标价是确定的中标人在投标文件中所列明的投标报价；合同价是指招投标双方以合同这一法律形式确定的卖方在履行合同义务后买方应支付的价格；结算价则指货物交割时买方实际支付的价格。三者之间存在密切联系。一般情况下，中标价、合同价和结算价在原则上是一致的。

　　招投标活动中，从确定中标人到签署协议，中间还有谈判过程，称之为决标后谈判，其目的是把交易条款具体化和条理化，为签署协议做最后的准备。一般而言，决标后谈判不涉及货品质量和价格，只是涉及合同的商务和技术服务条款，如支付方式、配送方式、人员培训等配套服务。这一过程中，中标企业可能存在一定程度的让利行为以便于双方深度合作，如果认为这是“议价”，那么这种“议价”是常见正常的。此外，现实中，由于买卖双方不停谈判，中标价、合同价、结算价三者也会出现差别。其主要原因，一是对合同本身或附加条款的调整，二是结算方式或结算周期的调整。比如，提前回款一般可取得一定货款折扣。但这不是普遍现象，价格变化有着对应的条款改变，变化幅度也有一定限制。

　　常见的医院采购模型与二次议价

　　医院用药采购方法在不同国家不尽相同，大致分为3种类型：

　　(一)政府或主管部门组织药品集中采购，医院执行采购结果。主要做法为由政府或医院主管机构定期组织药品的集中采购，签署药品采购合同，医院只负责进货和使用。招标是集中采购的主要方式，各医院可与药商进行决标后谈判，但不涉及价格问题。英国、挪威、丹麦和我国香港均采用这种方式。澳大利亚新南威尔士州明确规定，医院不可以在集中招标后与企业再次议价，如果发现本州内该药有更低的价格，需报告州招标机构，招标机构与企业协商下调价格。英国NHS英格兰地区医院仿制药集中采购中，所有参与集中采购的医院都要执行NHS商业药品处制定的采购框架协议，如果公立医院想再次议价，可以先申请退出协议，或者一开始就不参加NHS的集中采购。但事实上除了极少数医院出于特殊需要或药品供应问题，95%以上的医院都加入了NHS的采购框架协议。可以认为，对于英国来说，政府并不严令禁止医院二次议价，部分政府部门甚至希望医院继续议价以降低医疗成本，但事实上二次议价极少出现，核心是招标流程规范，形成的价格已经比较低，单家医院再议价也没有降价空间。做到这一点，前提是NHS和公立医院定位都很明确，药品是NHS和医院运行的净成本，两者根本目标一致。集中招标一定具有更好的效果才会持续开展。反过来说，英国公立医院人员工资基本固定，没有议价要差价的动力。正反两方面，都决定了医院单独议价不会成为普遍现象。

　　(二)政府或医保机构制定参考价格，医院自主采购或组团采购。主要做法为政府或医保机构为每一种药品制定一个支付参考价，医院自主组织采购但支付方只按照该价格支付，超支部分由患者或医疗机构承担，低于该价格部分归医疗机构支配。德国、法国等国的门诊和住院用药、荷兰及台湾地区的医院用药均采取这类支付方法体系。支付参考价制定方法各国不尽相同，葡萄牙采取集中招标的方法确定，澳大利亚和日本则采取谈判的方式确定。由于制定参考价时不涉及购销合同，这些国家也不存在二次议价问题。与社会热议的二次议价根本不同。

　　(三)政府不干预药品价格，医院或医院主管部门自主组织采购。以美国为代表，医院通过药品团购组织(GPO)，汇总药品用量和企业谈判获得团购价格，医院执行采购。GPO内的医院也可以和药商直接谈判，但基本谈不下价格，最终均选择加入GPO。

　　药品集中采购后的二次议价数额高、范围广，与常规招标采购流程中的决标后谈判现象截然不同。也与国际上药品集中采购中的常规做法有着本质上的不同。

　　为什么会出现二次议价

　　出现二次议价，存在几个方面的原因。

　　一是中标价格本身虚高。高定价、大回扣的药品营销模式，是公立医院补偿机制不健全的产物。集中采购压低药品价格，与公立医院以药补医的运行机制存在冲突。同时，医生又是集中采购的评议专家主体，在此机制下必然存在维持药价中标价在高位以备再议价的动机。

　　二是公立医院集中采购从政策设计的“招采分离”，需要分两个阶段、由两个主体完成最终采购。省级招标办负责完成对价格的招标，但并不涉及具体的货物数量和资金支付。医院负责完成对药品的采购，签署购销合同并支付货款。这种政策设计为二次议价留下了活动空间。但严格说“招采分离”并不是二次议价的根本原因，比如英国药品集中采购的支付环节也是医院，但二次议价现象就基本没有，核心还是最初形成的中标价没有水分，即使分成两个环节也没有议价的空间。

　　其他，比如集中采购允许多家中标，人为拉长了药品销售的竞争链条。招标的基本原理是把商品销售所需的竞争集中在招投标阶段，形成合理的竞争价格。多家中标则使得医院在招投标后仍然有选择权，企业仍需再次竞争，为二次议价提供了有力支持。医院财务管理不严格，对药品购销合同履行情况的监管不完善，医院普遍通过“做账”方式掩盖实际交易价格和合同履行中的问题。集中采购对同一化学名某一品规药品形成的价格是统一的，但药品质量参差不齐、不同企业药品成本不同、实际交易时报价不同，也为二次议价提供了条件。

　　种种政策漏洞的存在，促使企业维持“高定价、高回扣”的营销模式，也促使药企投标、评标专家们评标时都故意留下二次议价空间，形成恶性循环。

　　解决二次议价问题的思路

　　目前针对二次议价问题，主要有3种解决思路。

　　一是干脆取消集中采购，这样自然就没有二次议价。这一思路没能抓住事物的主要矛盾和次要矛盾。忽视了二次议价是衍生性政策，集中采购是其上位政策，集中采购作为新医改的政策设计之一，有着深刻的现实因素。在公立医院补偿机制得以完善，公立医院逐利机制根本性破解之前，都有存在的政策基础，不可能取消集中采购。

　　二是既然能降价，干脆放开二次议价。这一思路混淆了二次价格的关键因素，暗箱操作、差价归己，这样医院才有议价动力。即使放开二次议价，医院也不会公开自己所议出来的真实价格。相反却将带来巨大的负面效应。一是违背了新医改的整体政策设计。二是一旦放开后，将鼓励评标环节预留议价空间的行为，药品招标价格将越来越高，议价空间越来越大，集中采购名存实亡。

　　三是完善补偿机制，全面深化医药卫生体制改革。集中采购政策之所以出现，问题根源是以药补医导致医院行为扭曲。二次议价之所以出现，问题根源还是以药补医，议价中的差价是医院的生存资源。“带量采购”是试图解决二次议价的政策思路，但以带量采购之名，实质仍然是二次议价的地区也不少见，其问题根源还是以药补医的问题。在表面问题上热烈讨论谁合法、谁违规，解决不了实质问题，只会越来越混乱。可以预计，在公立医院补偿机制得以理顺，包括医保药品支付标准体系有效建立，以药补医机制彻底取消之后，医生评标阶段就会把价格压到最大限度，二次议价行为将自然消失。

　　医改步入深水区，面临深刻的利益格局调整。正如法律禁止犯罪，但各类犯罪依然层出不穷，不能因此废止法律，只能说明预防和控制犯罪行为需要更多、更好的措施，包括完善法律自身。集中采购政策作为局部性政策，主要起到撬动公立医院改革的作用，无法独自完成公立医院改革。试图解决各种纷杂的表面性政策问题，必须直面问题的根源。这一根源已经找到，能否解决尚须拭目以待。