一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠,它是小儿特别是婴幼儿期最常见急腹症之一,4～10个月小儿多见,肠套叠也是小儿肠梗阻的常见原因。其本文通过回顾性分析本院2003年1月至2009年12月间,经手术及X线下空气灌肠复位确诊的120例小儿肠套叠高频彩色多普勒超声图像分析,探讨高频彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例,男50例,女70例,年龄3个月～6岁,平均23.3个月。患儿均有阵发哭闹、不安,伴有或不伴有呕吐,106例伴有果酱样血便,腹部可触及包块92例。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 使用ATL U9-HDI、HDI 5000 SonoCT及Vivid7彩色多普勒超声诊断仪。探头频率3.5～5 MHz(低频探头)、7～10 MHz(高频探头)。
1.2.2 方法 患者平卧位,首先采用低频探头(3.5～5 MHz)行全腹部扫查,观察腹腔内有无异常包块,肠管有无扩张,肠蠕动是否亢进、及腹腔内有无积液等情况。随后换用高频探头(7～10 MHz)对腹部可疑团块进行探察,探及套叠肿块时,测量套叠肠段外径及套入段长度,并对肿块进行作纵、横、斜等各种不同切面进行扫查,仔细观察肿块形态、内部结构,测量套鞘到内筒厚度,肠壁厚度、水肿程度,查找团块内部及周围有无肿大淋巴结,肿块近端肠管有无扩张、积液情况,肠管蠕动情况等,然后再用彩色多普勒显像(CDFI)观察套叠肿块内系膜及肠壁血流信号稀疏或丰富程度,在显示血流彩色信号部位采用脉冲多普勒进行取样,测量动静脉血流速度,阻力指数(RI)。
2 结果
2.1 二维表现 112例在低频探头超声检查中可见腹部包块,119例在高频探头超声检查中皆见套叠肿块,肿块大多位于右侧腹部,1例患儿包块位于正中下腹,套入段长度28～104 mm(均值47.6 mm),套叠肠段最大外径61 mm(均值36.1 mm)。其典型的声像图特征为:腹部低频探头(3.5～5 MHz)探及混合性肿块图像,该肿块形态规则,套叠部横断面呈“同心圆”样改变(即中央为高回区圆形中心,周边为环状低回声包绕),即“同心圆征”,高频探头(7～10 MHz)显示肠套叠团块横断面由外至内呈四层环形回声,强弱相间,外围轮廓光滑完整,呈高回声,其内侧较厚且多为均匀的环行低回声带,中央为不规则高回声区及低回声区相间。纵切时,为多层平行高低相间的回声带,主要由鞘部与套入部肠壁的浆膜及内部粘膜反折重叠所致,呈“假肾征”或“套筒征”。其构成与横断面声像图相同,呈对称的多层平行结构,并可显示肠套叠的头端与末端,6例在同心圆征及多条平行排列强弱相间的回声条间可见数量不等的低回声结节,为肿大淋巴结回声,直径5～20 mm(均值12 mm)。3例患者超声显示腹腔内近端肠管扩张,部分肠蠕动活跃。11例为回肠-回肠-结肠型复套叠患儿发生肠坏死并发腹腔、盆腔中量积液,2例并少量腹腔积液。
2.2 彩色多普勒表现 本组除11例并肠坏死患儿无明显血流信号外,其余病例在高频探头(7～10 MHz)可显示系膜及肠壁上条状血流信号,部分病例显示较丰富,部分显示较稀少,仅显示2、3条短条状血流信号,测值动脉血流峰速在 8.9～34.3 cm/s,RI为0.42～0.93,观察发现5例肠壁水肿轻者,则内外套筒肠壁上血流信号增加,而2例肠壁水肿明显者其血流信号减少。
3 讨论
急性肠套叠是小儿常见的急腹症,能够引起肠套叠的原因很多,主要与肠痉挛及肠管蠕动紊乱有关[1]。由于肠蠕动失去正常节律性,肠环肌发生持续性局部痉挛,肠近端剧烈蠕动,将痉挛的肠段推入远端肠腔内而形成的。根据套叠程度可分为单套叠和复套叠两种,前者由三层肠壁组成,最为常见,占90%以上,后者是在单套叠的基础上,三层肠壁再次套入远侧肠管内,由五层肠壁构成,相当少见,约占5%[2]。在本组120例中,115例为单套叠,5例为复套叠。肠套叠的超声声像图具有一定的特征性改变:即由肠壁水肿、网膜及局部浆液性渗出,形成了低回声区,内部多层压缩的粘膜和浆膜层形成了高回声区。在横切面上呈“同心圆征”或“靶环征”,纵切面表现为“假肾征”或“套筒征”。高频超声能够清晰地分辩出近场区域的肠管、肠壁结构清晰可见,能清晰显示肠套叠肿块内部结构、套入段及外鞘段肠壁水肿情况,肠套叠的头端与末端,肠管蠕动也能显示非常清晰,能清晰显示系膜肿大淋巴结。而且高频探头对肠套叠较小包块显示率较低频探头高,在本组病例中,两例在腹部低频探头(3.5～5 MHz)未能显示肿块,而在高频探头(7～10 MHz)超声肠套叠肿块显示清晰。
彩色多普勒超声检查可提供套叠部的肠壁血供状况,了解肠壁血流动力学改变,对判断肠坏死提供有价值的参考。肠套叠时被套肠管的肠系膜也随之进入内,由于鞘部尤其是颈部的痉挛收缩,挤压套入的肠管牵拉和压迫肠系膜血管,随时间继续套入部肠管淤血水肿,肠壁增厚。本组病例中65例肠壁水肿轻者,则内外套筒肠壁上血流信号增加,而11例肠壁水肿明显者其内血流信号减少。肿块内无任何血流,肠壁高度水肿、内部回声杂乱、腹腔积液、肠蠕动消失及其内容物流动停止,超声提示肠坏死可能。国内有人研究表明,应用CDFI对套入部肠段的肠系膜进行血流动力学检测,如发现被套肠段血运不佳及阻力指数和峰速偏高应考虑肠坏死,其认为此方法较为可靠,对正确选择复位方式有着很高指导价值[3]。套入部近端血流速度减低、RI增高(RI>0.8)及无血流信号的肠套叠则有肠坏死可能,应尽快手术处理。本组11例彩超提示肠坏死,为手术证实。彩超为肠套叠治疗方法及适应证的选择提供可靠的诊断依据,可作为婴幼儿肠套叠诊断的首选方法。综上所述,彩色多普勒高频超声显像可明显提高声像图分辨能力,对肠套叠诊断及早确诊,还可了解有无肠梗阻、腹膜炎、肠内外肿瘤等,并可观察肠管壁的血运情况,了解有无肠坏死,以指导治疗方案选择,为临床选择合理的治疗方式提供有力的影像学依据。
