5种基因疗法临床显优数十种药物在研

　　基因治疗（Gene Therapy）是指将外源基因导入靶细胞，以纠正或补偿因基因缺陷或基因表达异常引起的疾病。目前研究已从单基因遗传病逐步拓展到恶性肿瘤、感染性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等重大疾病。根据统计，基因治疗用于肿瘤治疗的临床研究占临床试验总数的65%左右。相对于传统肿瘤治疗，例如化疗、放疗、靶向药物等，肿瘤基因治疗具有服用方便，治疗时间减少，有机会更好提高患者的生活质量。

图1 目前全球基因疗法临床试验适应症分类

　　中国肿瘤基因治疗关键事件：

　　1998年，中国第一家基因治疗公司深圳赛百诺成立。

　　2003年，CFDA起草了“人类基因治疗和产品质量控制要考虑的要点”指南。

　　今又生（Gendicine）和安科瑞（Oncorine）分别在2003和2006年获得批准用于头颈癌和鼻咽癌，作为最早期的基因疗法，临床试验结果也受到争议。

　　2016年，在华西医院开启了全球首个CRISPR/Cas9临床试验。

　　虽然很多肿瘤基因治疗方法在临床前研究都有不少进展，但目前只有以下几个疗法在临床上显示优势。

　　溶瘤病毒

　　溶瘤病毒是经过基因改造后可特异性的攻击和破坏癌细胞，而对正常细胞损伤较小的病毒。 目前临床研究较多的是腺病毒（研究最多）、单纯疱疹病毒、痘病毒、柯萨奇病毒等，也有少数天然的未经改造的溶瘤病毒，比如呼肠孤病毒。Oncorine（安科瑞）2005年在我国得到上市批准，加速了溶瘤病毒在我国的研究。

表1 中国溶瘤病毒临床试验

　　还有一些值得关注的从国外引进的处于临床阶段的品种，包括恒瑞在2016年11月以不超过1.02亿美元（50万美元首付款，不超过1.015亿美元里程碑款）获得Oncolys BioPharma研发的溶瘤腺病毒产品Telomelysin（OBP-301）在中国大陆、香港、和澳门特别行政区的开发、生产及商业化的独家许可权；阿诺医药在2017年11月以866万美元获得了Oncolytics公司的REOLYSIN®在大中华区（包括中国大陆、香港、澳门、台湾）、新加坡和韩国的独家开发及销售权利。

　　反义寡核苷酸（ASOs）

　　反义寡核苷酸是靶向特定的RNA序列，阻断RNA的蛋白翻译或使其降解以阻碍RNA功能。这一技术的优点在于与常规药物靶向抑制蛋白质相比，其可抑制mRNA表达，会产生更快、更持久的临床反应。缺点在于稳定性不佳，不能有效的进入目标细胞，对目标序列亲和性不高，同时，ASOs不易富集到肿瘤部位，而常常聚集在肝脏、肾脏等组织，带来严重的脱靶毒性。这使得ASOs相对于传统小分子或生物大分子药物在肿瘤治疗方面优势不大。通常ASOs平均只能降解抑制80%左右的蛋白，这个比例对于多数驱动致癌基因来说或许不足以抑制肿瘤细胞的生长，或杀死肿瘤细胞。目前的技术通过增加对外切核酸酶和内切核酸酶降解的抵抗力提高稳定性，增加对靶RNA / DNA序列的亲和力，通过降低白蛋白结合率来增加体内循环。

　　目前尚未有用于肿瘤治疗的反义寡核苷酸药物上市。

表2 反义寡核苷酸类药物用于肿瘤临床在研药物

　　前药激活自杀基因治疗

　　自杀基因（suicide gene），是指将某些病毒或细菌的基因导入靶细胞中，其表达的酶可催化无毒的药物前体转变为细胞毒物质，从而导致携带该基因的受体细胞被杀死。例如常用的单纯疱疹病毒胸苷激酶/丙氧鸟苷（HSV-tk/GCV）系统，胸苷激酶能将丙氧鸟苷代谢为有细胞毒性的核苷酸，以暂停DNA合成和导致细胞死亡。该疗法的优势在于只攻击癌细胞，但目前传送自杀基因至肿瘤细胞技术有限。

表3 部分临床在研用于肿瘤的自杀基因疗法

　　免疫调节肿瘤基因治疗

　　免疫调节主要前提是通过激活免疫细胞来攻击导致疾病的恶性肿瘤细胞来刺激或增强患者的免疫系统。主要分为四类：

　　直接是宿主系统对肿瘤特异性抗原敏感，例如肿瘤疫苗，目前只有 Provenge被FDA批准为前列腺癌治疗疫苗；

　　被动性免疫疗法，用人源化或嵌合型抗体靶向肿瘤抗原但不激活免疫系统；

　　过继性免疫疗法 ，使用患者自身免疫细胞——T细胞或者树体细胞体外激活后回输，以更好的对抗肿瘤抗原，例如CAR-T疗法；

　　免疫增强疗法，增加共刺激因子或阻断抑制分子，主要的共刺激因子包括 CD28 和 TNF 受体家族，包括 4-1BB （CD137）， OX40（CD134） 和 CD30等，多数都在TCR 触发后表达，只有少数如 CD28、CD27在未激活的T细胞也持续表达。

　　基因编辑技术CRISPR/Cas9

　　CRISPR/Cas是细菌和古细菌在长期演化过程中形成的一种适应性免疫防御机制，用来对抗病毒和外源DNA的入侵。其中Cas（CRISPR associated protein）是一种核酸内切酶，在含有与靶标DNA互补序列的向导RNA的指引下识别DNA的特定位点并进行切割，形成双链DNA缺口，随后细胞借助同源重组或非同源末端连接机制对断裂的DNA进行修复，从而形成DNA插入或移除的突变，实现基因编辑。目前在肿瘤治疗的应用主要是基因编辑T细胞。首个将CRISPR运用于肿瘤治疗的临床运用是四川华西医院于2016年启动，按照预期已完成I期临床试验。

表5 CRISPR/Cas肿瘤治疗临床试验