细菌性肝脓肿（bacterial liver abscesses，BLA）为普外科常见的严重感染性疾病，是细菌进入肝脏后肝实质发生继发性炎症反应、坏死继而形成脓肿。患者多以中老年男性为主，以畏寒、发热、右上腹痛为主要症状。引起BLA的病原菌种类多，且BLA患者常伴有糖尿病、胆道系统疾病等[1]，所以BLA死亡率较高[2]。有研究显示，肝脓肿患者伴发急性胰腺炎和肝癌的风险明显增加[3-4]，还有研究表明肝脓肿可引发中枢神经系统感染等并发症，增加了患者死亡率[5]。随着超声技术的不断发展，超声引导下置管引流治疗细菌性肝脓肿因创伤小、治疗效果好，已经成为临床治疗BLA的主要方法。高维强等[6]的研究结果表明超声引导下置管引流治疗细菌性肝脓肿的效果优于单纯抽吸的方法，尤其是对于脓肿直径≥8 cm且液化较好的脓肿，王军等[7]的研究也得出了相似的结果。本文分析了2013年1月-2016年3月笔者所在医院就诊并行彩色多普勒超声引导下置管引流术治疗的BLA患者的术后结果，旨在探讨彩色多普勒超声引导下置管引流治疗BLA的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2016年3月红河州滇南中心医院普外科收治的BLA患者56例，病灶60个，其中单发52例，多发4例，病灶均位于肝右叶。男50例，女6例，男女比例约8∶1，年龄46～70岁，平均（52.1±6.8）岁，肝脓肿病灶最小者约4.8 cm×5.9 cm，最大者约11.7 cm×10.5 cm；患者主要临床症状中伴发热53例，伴寒战40例，伴右上腹疼痛42例，伴糖尿病21例，伴胆道系统疾病者28例，伴胆管手术史7例，所有患者实验室血常规检查均有不同程度的白细胞升高。
1.2 仪器设备
使用日立HIVISIONPreirus超声诊断仪，2～5 MHz专用穿刺探头，穿刺针选用16 GPTCD穿刺针，引流使用6～8 F留置套管针。
1.3 方法
所有患者术前必须进行出凝血功能检查，凝血功能异常者及近期患有出血性疾病者为手术禁忌证。患者首先取仰卧位及左侧卧位，使用常规超声扫查肝脏，明确脓肿位置，使用多普勒探查脓肿周围血管走行。选择适合穿刺的体位，确定穿刺点，使用碘伏及75%酒精常规消毒皮肤、铺一次性无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，先在皮肤表面行0.5 cm左右皮肤切口以利于进针，打开超声仪内置穿刺引导线，嘱患者屏住呼吸，在超声引导下将穿刺针快速刺入病灶内，使针尖位于脓肿的中部，抽出脓性液体后将穿刺针拔出，同时将引流管插入脓腔内，确保引流管在脓腔内，抽出脓液，并使用无菌生理盐水及甲硝唑对脓腔反复冲洗，至脓液澄清时再使用广谱抗生素对脓腔进行冲洗3次，将引流管缝合固定。术后监测生命体征，测量体温及复查血常规，术后3 d及1周复查超声，观察有无并发症、脓肿范围是否缩小或消失。对冲洗前抽出的脓液进行细菌培养，明确所感染的细菌后对症给药治疗。选取穿刺点以距离脓腔壁距离最短为原则，但也不是越短越好，最好经过2～3 cm正常肝组织，进针时要避开肝内较大的血管、胆管，勿使穿刺针进入胸膜腔，以免误伤膈肌及肺脏。 1.4 疗效评价标准
有效：患者临床症状（畏寒、右上腹疼痛等）消失，体温及血常规正常，影像学检查（超声、CT等）脓腔消失或脓腔缩小90%以上，随访1个月复查无复发迹象。无效：临床症状无明显改善，病灶缩小程度小于50%，体温仍高，血常规检查未恢复正常[8]。
2 结果
本研究中60个肝脓肿病灶均穿刺成功，抽出脓液量100～220 ml/次，冲洗前脓液细菌培养结果阳性率为83.3%（50/60），其中肺炎克雷伯杆菌39例，占78.0%。56例患者均达到临床有效标准，患者穿刺引流后24 h体温开始下降，5 d后全部降至正常，平均住院（10±3）d。治疗后脓腔逐渐缩小，1～2周后脓腔完全闭合或近似消失，所有患者穿刺后均未发生并发症。
3 讨论
BLA是一种继发性的感染性疾病，致病菌种类较多，大肠埃希菌在上个世纪是PLA的主要致病菌。近年来，抗生素的广泛应用导致肺炎克雷伯杆菌引起的BLA呈现越来越多的趋势，并且患者症状往往不典型，若患者得不到及时治疗，死亡率可高达70%[2]。本研究结果表明，肺炎克雷伯杆菌已经超过大肠埃希菌成为BLA最常见的致病菌，这与Moore等[9]的研究结果是相似的。王伟芳等[10]在一项回顾性研究中分析了75例肝脓肿，并进行细菌培养或血培养，结果表明肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌。
彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗BLA的临床疗效显著[11]，使患者的预后有明显改善，并减少了并发症的发生[12]，降低了患者住院时间，减少了患者住院费用，节约了医疗资源[13]。在穿刺时机的选择方面，本研究中脓肿病灶均在脓肿完全液化或接近完全液化时进行穿刺引流，并且穿刺成功后使用生理盐水及甲硝唑交替引流管冲洗，进行脓腔冲洗不但可以治疗感染，又可防止脓液阻塞引流管，术后根据细菌培养结果使用抗生素。在拔管时机的选择方面，本研究中的病例在拔管前进行影像学（彩超或CT）复查提示脓肿明显变小（直径<1.5 cm），病灶内液化及坏死区域消失，引流管内48 h无液体流出给予拔管[14-15]。
综上所述，超声引导下经皮穿刺置管引流所使用的穿刺针和导管对组织损伤小，患者痛苦小、治愈率高、并发症发生率低，因此患者尤其是老年患者更易耐受，患者住院时间短、经济负担轻，且具有操作方法简单、易于掌握等优点，值得在基层医院推广应用，具有广阔的应用前景。
