妊娠期的各种高危因素均可能危害孕产妇、胎儿及新生儿，通过各种检测手段可一定范围内预测、预防或控制高危因素的发生或发展。现今超声主要通过检测子宫动脉血流动力
作者单位：511400广东省广州市番禺中心医院超声科
学变化推断子宫 胎盘 胎儿循环血供，但此方法存在一定局
限性〔1〕。而妊娠期胎盘床螺旋动脉血流阻力变化直接关系到妊娠子宫 胎盘血供，胎儿宫内发育迟缓、妊高征等，高危妊娠与胎盘床螺旋动脉病理改变关系密切。2009~2010年，我们通过观察子宫动脉及胎盘床螺旋动脉血流的阻力改变，现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 孕妇年龄22～45岁；孕次1～4次，产次1、2次；高危妊娠包括妊娠高血压综合征、糖尿病、胎儿宫内发育迟缓（FGR）、早产等。将192例孕妇分为两组：高危妊娠组85例，其中妊高症5例，FGR10例，糖尿病26例，早产12例，过期妊娠5例，羊水过少27例。正常妊娠组107例。高危妊娠组孕妇年龄（29.78±5.96）岁，正常妊娠组孕妇年龄（30.54±4.54）岁。
1.2 方法 所用仪器为美国GE 730 彩色多普勒超声仪，探头频率5MHz。胎盘切面选择于脐带出口端垂直切面，要把图像置于屏幕中央，约占屏幕70%，彩色取样框应根据胎盘厚度选取适中。频谱多普勒取样线尽量置于胎盘床螺旋动脉血流最明亮处，取样无需校正角度，取样容积的大小取决于导管内径，获取至少5个以上连续整齐的心动周期频谱，用自动测量键测量5个连续的心动周期频谱并记录参数贮存B超的工作平台内，测量收缩期峰值速度/舒张期血流速度比值（S/D值）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），同时记录有无舒张早期切迹。观察两组孕妇子宫动脉和胎盘床螺旋动脉的血流动力学变化。
1.3 统计学方法 采用 SPSS 14.0 统计软件包对数据进行储存与整理。计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析进行统计，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇子宫动脉血流参数比较 正常妊娠组孕妇子宫动脉25周后血管阻力明显下降，至33周后血管阻力参数保持稳定到分娩；高危妊娠组孕妇子宫动脉血管阻力持续无明显改变。至33周后，高危妊娠组孕妇子宫动脉阻力系数明显高于正常妊娠组（P<0.05）。见表1。
表1
两组孕妇子宫动脉血流参数(m/s)
孕周
正常妊娠组高危妊娠组
S/DRIPIS/DRIPI
21～242.41±0.680.41±0.040.52±0.07
2.79±1.260.57±0.100.60±0.07
25～282.16±0.890.36±0.060.49±0.08
2.73±1.260.46±0.080.59±0.04
29～322.05±0.380.31±0.080.44±0.09
2.72±1.260.42±0.110.58±0.11
33～361.88±0.340.31±0.070.42±0.11
2.70±1.110.41±0.100.56±0.07
37～381.76±0.350.30±0.130.41±0.09
2.70±1.260.41±0.070.56±0.11
39～401.90±0.370.32±0.080.43±0.10
2.71±1.130.42±0.090.56±0.13
2.2 两组孕妇胎盘床螺旋动脉血流参数比较 高危妊娠组孕妇20周后胎盘床螺旋动脉阻力明显高于同期正常妊娠组（P<0.05）（见图1、2），两组孕妇胎盘床螺旋动脉20周后血管阻力参数保持稳定到分娩。见表2。
表2
两组孕妇螺旋动脉血流参数(m/s)
孕周
正常妊娠组高危妊娠组
S/DRIPIS/DRIPI
21～241.41±0.150.29±0.090.34±0.10
2.79±1.260.57±0.100.60±0.07
25～281.50±0.500.31±0.100.38±0.18
2.73±1.260.46±0.080.59±0.04
29～321.53±0.140.34±0.060.41±0.09
2.72±1.260.42±0.110.58±0.11
33～361.37±0.100.27±0.050.31±0.07
2.70±1.110.41±0.100.56±0.07
37～381.43±0.170.29±0.080.34±0.11
2.70±1.260.41±0.070.56±0.11
39～401.49±0.320.31±0.100.37±0.16
2.71±1.130.42±0.090.56±0.13
图1
孕30周正常妊娠螺旋动脉频谱
图2
孕31周妊高征螺旋动脉频谱
3 讨论
多普勒超声对胎盘血流循环、子宫胎盘循环和胎儿血循环进行检查及研究，是围生医学发展的一个重要方面。近20年的基础和临床研究表明，多普勒超声检测子宫动脉、胎盘床螺旋动脉，能及时地了解胎儿宫内血流动力学改变，并与各种高危妊娠、围生儿预后不良等有密切关系，各种血流动力学指标能对胎儿安危提供独特的信息，是其他检测手段所不能代替的〔2〕。随着超声技术的发展，检测胎盘床螺旋动脉的血流动力学变化变得易行、可靠的，近年来已应用于监测正常妊娠和预测高危妊娠，特别是在预测胎儿宫内生长迟缓，妊高征等方面具有重要的诊断价值。
3.1 胎盘床螺旋动脉血流变化特点 正常孕妇及高危妊娠孕妇胎盘床螺旋动脉20周后血管阻力参数保持稳定到分娩。正常孕妇子宫动脉25周后血管阻力明显下降，到33周后血管阻力参数保持稳定到分娩，而高危妊娠孕妇无明显改变。Rath等〔3〕研究表明孕妇胎盘床螺旋动脉阻力下降较早，与早孕期胎盘床螺旋动脉已受到合体滋养细胞侵蚀有关。正常妊娠时，孕6周前中间滋养细胞对胎盘床螺旋动脉的侵入称为第一次高峰。此期中间型滋养细胞逆行至螺旋动脉远端使蜕膜段螺旋动脉发生生理性改变。16～20孕周时正常妊娠则有第二次浸润高峰，此可使螺旋动脉的生理性改变扩展至肌层，有时达放射动脉远端。此生理现象被称之为血管重铸〔4〕。彭梅等〔5〕通过免疫组化研究表明，妊高征等高危妊娠时胎盘床肌层螺旋动脉的生理性改变并非没有发生，只是其数量比正常妊娠时明显减少。这可能是造成妊高征的重要原因之一。由于肌层螺旋动脉的生理性改变的减少，难以降低血管阻力，致使大量血液不能迅速到达胎盘床，造成胎盘缺血，此时血压则反射性升高以维持母体对胎盘的大量血液供应。螺旋动脉是子宫动脉的终末分支，是妊娠母体循环的终末分支，其提供胎盘血流和营养以满足胎儿的生长发育。子宫动脉不是终末循环，因此不受滋养细胞浸润的直接影响，尽管螺旋动脉的生理改变可影响子宫动脉的血流。子宫动脉阻力下降的时间晚于螺旋动脉，孕33周后血管阻力才趋于稳定状态。螺旋动脉及子宫动脉随妊娠周数增长，血流流速均明显增加，尤其是螺旋动脉舒张期流速增加，晚孕期为早孕期的10～20倍。子宫胎盘循环血管阻力下降及流速上升这一特点符合妊娠期子宫 胎盘 胎儿循环这一解剖生理过程，有利于子宫胎盘的灌注及胎儿的生长发育〔6〕。
3.2 高危妊娠与胎盘床螺旋动脉、子宫动脉血流变化 本组观察高危妊娠中，胎盘床螺旋动脉显示高危妊娠组20周后阻力明显高于正常妊娠组，而子宫动脉至33周后两组阻力系数才出现明显差异。该结果表明：通过观察螺旋动脉的血流情况，从而能早期发现子宫胎盘的灌注异常，特别对高危妊娠早发性妊高征或胎儿宫内发育迟缓预测。这可能与滋养细胞对螺旋动脉肌层的浸润有关。16～20孕周时发生第二次浸润高峰使螺旋动脉的生理性改变扩展至肌层，有时达放射动脉远端，螺旋动脉阻力下降，间接引起子宫动脉阻力下降。高危妊娠中滋养细胞不完全浸润螺旋动脉的肌层，造成螺旋动脉的生理性改变不完全，螺旋动脉阻力无明显下降，子宫动脉阻力相应无下降〔7〕。妊高征时，由于肌层螺旋动脉的生理性改变的减少，难以降低血管阻力，致使大量血液不能迅速到达胎盘床，造成胎盘缺血，此时血压则反射性升高以维持母体对胎盘的大量血液供应，造成妊高征或胎儿宫内发育迟缓出现。螺旋动脉血流参数变化，更有可能早期提示子宫胎盘病理改变及螺旋动脉受损的程度，从而可能早期预测妊高征的发生，Dicke等〔8〕研究也证明了这一点。理论上，胎盘血管床供血不足将导致胎儿宫内发育迟缓以及妊高症的发生，各种妊娠并发症也常伴有胎盘内部血流阻力的升高。因此，妊高征滋养细胞对螺旋动脉浸润力降低，导致螺旋动脉管壁仍然保留肌弹力纤维，管腔不能进行性扩张而变狭窄，血流量减少，阻力增加，子宫胎盘缺血缺氧，导致妊高征的一系列病理生理变化。子宫动脉的高阻力指数，是螺旋动脉不完全生理变化的反映。可以推断胎盘床螺旋动脉能更好地反映妊高征母体胎盘循环〔9〕。
总之，高危妊娠孕妇的胎盘床螺旋动脉血流阻力明显高于正常孕妇，这是因为滋养细胞不完全浸润螺旋动脉的肌层，造成螺旋动脉的生理性改变不完全，是与组织学改变相一致的。因此，应用超声多普勒技术可以监测滋养细胞不良浸润子宫螺旋动脉的组织学改变，可早期预测妊高征等并发症的发生和发展。而胎盘床螺旋动脉是否能成为较子宫动脉敏感预测高危妊娠的指标，有待于更深入地观察。
