腕管综合征超声影像学研究进展

　　腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又称迟发性正中神经麻痹。其通常由正中神经在腕管内受到压迫引起，主要症状为大拇指、食指、中指疼痛、麻木和感觉异常以及其所导致的支配区的功能障碍。CTS是一种常见的周围神经卡压综合征，而超声因其便捷、安全和直观等优点而被越来越广泛地应用于CTS的诊治。

　　随着超声技术的更新和发展，超声探头的频率达到了一个崭新的水平，现已能清楚显示周围神经。超声检查作为一种新方法，不仅在CTS诊断的准确性和敏感性方面有显著提高，而且其在CTS的治疗应用上也有着独特优势。本文对其近年来的相关研究进展进行了论述。

　　1.腕管部超声的准确性

　　确定超声测量精度是评价超声应用于CTS诊治的前提条件。研究表明，超声成像上测量的数据与在实体上所测得的数据差异无统计学意义。徐林等以钩骨钩水平腕横韧带的厚度为测量指标，比较了40例CTS患者术前超声所测得数据与术中相同部位直接所测数据，结果两组数据差异无统计学意义（P>0.05）。这不仅在测量数据方面证实了超声的准确性，并且从另一方面也证实了一种新的有价值的诊断CTS的方法，即利用超声测量腕横韧带厚度。

　　徐林等比较人体实体解剖与超声定量检测CTS患者腕横韧带厚度的准确度，发现以这两种方法测量的大部分病例所获得的厚度差别稳定，约为0.02 cm。刘宇轩在术前、术中分别采用高频超声、游标卡尺直接测量的方法测量了豌豆骨水平以及钩骨钩水平的腕横韧带厚度、正中神经的前后径与左右径，并计算出各自水平的正中神经扁平率。结果显示，两种方法的各组数据间差异无统计学意义。提示高频超声测量获得的这些数据是正确且有效的。

　　这也说明高频超声有利于医生准确检查腕管周围组织以及正中神经，且具有操作简单、无创等优点。超声检查在CTS的诊断和治疗方面具有积极作用。

　　2.超声在CTS诊断中的应用

　　Fowler等通过Meta分析指出在诊断方面超声对CTS的敏感性和特异性分别为77.6%、86.8%。超声对CTS的诊断指标包括以下几个方面：

　　2.1腕横韧带

　　大量研究和临床病例证明，豌豆骨水平和钩骨钩水平腕横韧带的厚度对诊断最具有指导意义。研究发现，正常人的腕横韧带厚度与CTS患者的厚度之间具有显著差异性，但学者间对诊断CTS的厚度标准有不同结论。部分学者认为，2.5mm是诊断CTS的标准；也有部分学者认为，4.0mm才能作为鉴别标准；还有部分学者认为，豌豆骨水平腕横韧带的厚度超过0.315 cm时的灵敏度和特异度之和的值最大，应为诊断的临界点。

　　2.2正中神经的横截面积

　　随着超声设备分辨率的提高，对外周神经的观察和测量也越来越精确。豌豆骨水平正中神经横截面积最有诊断价值。Atan等研究发现，当其面积为11.95mm2时，对CTS的诊断的敏感性和特异性为80%。Ulali等的研究测量了腕管的入口、中点和出口的正中神经横截面积，发现当取三个面积中的最大值且诊断的临界面积是10mm2时，特异性不理想；当取三个面积的平均值且诊断临界面积是10mm2时，其特异性和敏感性分别为99%、71%。

　　有学者分析了50个正常手腕和192个有症状的手腕，发现电诊断异常时，超声测量正中神经横截面积可以筛查出假阳性诊断，但单纯的超声检测并不能确定疾病的严重程度；当诊断临界面积是9mm2时，其特异性较低。Keles等发现正中神经的粗细程度不仅和远端神经运动和感觉潜伏期有相关性，而且受到性别、体质及身高等的影响；>80岁的部分患者的正中神经的横截面积并不随症状增加而增加。提示多种因素限制了超声通过正中神经的横截面积的探查对CTS诊断的有效应用。

　　2.3正中神经血流探查

　　神经滋养血管分布于神经外膜、神经束膜及神经内膜。通过对患者手腕部正中神经的血流状态进行高频多普勒超声检查，以确定正中神经的是否损伤。Akcar等研究发现，多普勒超声在正常情况下探查时并未发现血流信号；当豌豆骨水平正中神经横截面积为14.32mm2时，则可以在高频多普勒超声上显示血流信号。有学者认为，只有当高频多普勒超声显示2条或者2条以上血管信号时，其作为诊断CTS时的检查手段才具有一定临床意义。利用高频多普勒超声探查正中神经血流状况来诊断CTS是与其病情严重程度有关的。

　　Vanderschueren等研究发现，多普勒超声对CTS诊断的灵敏度及特异性分别为72%、88%。大多数研究无法将超声诊断的诊断价值与电生理学研究的诊断值进行比较。超声是CTS的一个很有前景的诊断测试，但是在临床实践中还需要进一步的研究。

　　2.4扁平率

　　正中神经卡压部位的长径与短径比值即为扁平率。其中钩骨钩水平正中神经扁平率具有一定临床诊断意义。有研究使用公认的新标准评估42例CTS患者腕管正中神经并计算其扁平率，认为临界值为2.6。这不同于Buchberger等研究得出的4.2。目前，其指标数值现在尚未被确定。此外，Lu等认为正中神经横截面积比扁平率更具临床诊断意义。

　　3.超声检查与其他检查的比较

　　电生理检测是目前目前诊断CTS的“金标准”。1991年，美国神经病学学会质量标准委员会发现利用电生理检查来诊断CTS具有一定缺点，其诊断只有85%~90%的敏感性和82%~85%的特异性。电生理检查无法在图像上显示正中神经及其周围解剖结构，它仅评估了正中神经的功能状态。其检测结果存在假阴性和假阳性，只能证实神经在一定范围内发生了阻滞或某一区域的神经纤维受损变性，不能为明确病因和治疗提供更多信息。

　　电生理检查仅在初期起诊断作用，对后期治疗和评估疗效上无法给予太多的帮助。相较而言，超声则更加灵活方便，几乎参与了整个治疗过程。电生理检查属于有创性检查，其临床应用受诸多因素限制，例如检查过程费时仪器操作复杂，检查费用高，在疾病早期应用敏感性不高及易受干扰等。除超声检查以外的其他影像学检查也有相关文献报道。

　　有学者对CTS患者和正常人手腕做了体格检查、电生理检查、超声和磁共振检查，各种检查结果十分不同。以正中神经横截面积作为超声的诊断指标时，其准确性和MRI几乎一样，故两项检查同时使用可提高CTS诊断的准确性。超声检查对临床筛选CTS具有重要价值。手心朝上，采用高频超声探查手腕，可在图像上清晰显示的腕横韧带彭隆和正中神经及其他腕管结构。也有学者认为，CT、MRI、超声以及神经电生理检查在CTS的临床诊断作用中各有各的优势，建议在大部分情况下应将电生理检查作为首选方式，当其无法明确诊断时可用超声加以确认。

　　CT对骨骼的显像直观明了，但无法查看软组织的变化。而MRI虽对软组织的变化显示得十分清晰，但是耗时长、费用贵，不宜广泛应用。高频超声检查在明确CTS的病因、确定病变的位置、评估疾病的预后、选择指导治疗方案以及评价治疗效果等方面有着其他检查无法媲美的优势。它不仅可以快捷、直观、清晰地显示不同截面上腕管的解剖结构，准确地测量各项指标，还可以直观且清晰地显示出正中神经的走行及分布情况、周围毗邻组织的情况、病变的具体位置。芦苇等研究认为，超声和电生理检查在诊断的准确性方面相差无几，但超声因其便捷、无创等优点更值得临床推广使用。

　　4.超声在CTS治疗中的作用

　　超声在CTS治疗中的作用最常见的就是超声实时引导作用，以及在手术前进行超声检查观测腕管解剖结构的改变做手术操作的术前预判和术后的复查观测。

　　4.1实时引导作用

　　近年来，国外有学者利用高频超声引导进行腕管释放减压术。Markison利用特殊刀具KemisR刀在高频超声引导下切割腕横韧带远端来释放腕管压力。有研究对比了腕管切开松解减压术和超声引导下的腕管释放减压术，发现两者虽然治愈率相同，但是超声引导下手术伤口更小，伤口愈合更快，术后手腕部的功能也恢复的更快，这使患者的满意率更高。

　　超声引导下的局部注射治疗的技术更成熟。Malahias等在超声引导下单一注射血浆和注射生理盐水作对比，发现两者都有效，但是前者比后者疗效更好。治疗CTS更多的是注射皮质类固醇药物。对比超声引导下注射和盲法注射的安全性和治愈率及风险，发现超声引导减少了55%的一年内再治疗，并因超声影像的可视化降低了对正中神经和周围组织的损伤风险。

　　除了局部封闭治疗，还有部分学者利用超声引导进行针刀治疗。朱婷等先通过高频超声探查CTS患者的手腕，观察其正中神经及毗邻关系的改变，然后选择最佳穿刺点进行实时超声介导下的药物注射及针刀治疗。术后随访发现患者症状好转，并且用超声检查并未发现神经损伤及其他并发症。超声介导药物联合针刀治疗CTS具有可视化、安全有效、无辐射等优点，值得临床推广。

　　4.2超声在CTS治疗中的其他作用

　　治疗前利用超声检查检测腕横韧带厚度及正中神经横截面积等指标，医生可以通过这些指标评估患者的病情，并且根据每位患者的不同情况制订适合患者的治疗方案。病情轻的患者可选择非手术治疗。对于病情重需要手术治疗的患者，医生可以在术前进行超声检查以了解患者腕管内神经等组织的具体变化情况，据此确定手术的范围和方法。利用超声引导手术还可以降低发生并发症和副损伤的风险。

　　例如在朱婷等研究中有1侧患腕术前超声显示正中神经与尺动脉位置较近（距离＜3mm），而Kele等研究表明，正中神经与尺动脉间的距离＜3mm，则不宜行腕管内内镜手术或针刀治疗，以免损伤动脉。医生在术后可利用超声了解治疗效果，通过高频超声检查可以动态便捷的观察到神经修复的整个过程。

　　有学者利用高频超声对CTS患者探查了关节镜下腕管松解减压术前后正中神经卡压近端水肿范围、腕管入口正中神经直径和横截面积，并对其横截面积数值绘制了高频超声诊断CTS的受试者工作特征曲线，研究了神经解剖学参数的动态变化。结果发现其数值改善明显，以0.095 cm2作为诊断CTS的横截面积临界值，其敏感性、特异性、准确率分别为76.4%、89.1%及81.4%。因此，高频超声能对手术后神经解剖学参数达到有效的动态评估，建议推广。

　　5.小结

　　综上所述，超声检查对提高CTS诊断的准确性和降低治疗发生并发症的风险具有独特的优势。相较于其他检查方式，其不仅更加方便、灵活，而且超声图像可以清晰、直观地显示腕管的解剖结构，使得医生可以对患者病变情况了然于胸。对医生而言，可以更有效率的制订治疗方案，有助于提高疗效。对患者而言，能减轻痛苦及经济负担。目前，超声引导治疗尚未标准化，超声探头有可能会干扰操作。因此，未来超声介入技术的标准化、超声引导装置的改善制作需要进一步深入研究。