常见耐药菌感染检测和治疗

常见耐药菌感染检测和治疗

耐药菌种类：

产超广谱β-内酰胺酶细菌（Extended spectrum beta lactamases ESBLs）、耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）

耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）

产Ⅰ型β-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌

1、产超广谱β-内酰胺酶细菌（Extended spectrum beta lactamases ESBLs）：

★产ESBLS 最常见的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌

★产ESBLS 的可能原因：

1.与应用三代头孢菌素过多有关（尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟）；

2.与病人免疫功能有关

█中性粒细胞减少者（尤其是儿童）

█肿瘤病人（放、化疗）

█慢性病病人

█住院较久者

█长期预防性用药者

★ESBL的捡测：

(1)E-test 法：一般认为头孢他丁是识别ESBL 的最佳底物之一。单一头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸的MIC之比大于4。

(2)双纸片法：头孢噻肟或头孢他定加克拉维酸后其抑菌圈直径比头孢噻肟或头孢他定单药大5mm或以上（仅需其中一对阳性即可）

（3）MIC法：头孢他定/克拉维酸比头孢他定单药的MIC有3个稀释倍或以上的降低（还须测头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸）

（4）自动化仪器：如法国生物梅里埃公司的VITEK 2系列仪器GN药敏板可直接确认ESBL

（5）分子试验

★治疗措施：

临床上可首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素。B-内酰胺抗生素酶抑制剂,如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等也可选择。第4 代头孢菌素对产ESBLs 菌感染的疗效尚有争议。喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性,需参照体外药敏试验选用。

2、耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）：

]★传播原因：

1.直接接触、空气传播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式是

通过人的手从一个病人传播到另一个病人。医护人员的手是重要传播途径。

2.MRS 携带者同样也在MRS的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、烧伤和大面积伤口感染MRS的病人携带者有大量的细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。

★MRSA/MRSE 捡测：

CLSI（美国国家临床实验室标准化委员会）标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRS。苯唑西林耐药是由mecA基因介导，此基因编码青霉素结合蛋白2a（PBP2a，也称PBP2'）。测试分离株mecA或PBP2a阳性应报告苯唑西林耐药。通过苯唑西林MIC、头孢希丁MIC或头孢西丁纸片法测试分离株耐药，应报告苯唑西林耐药。

★治疗措施：

1.目前对MRS和肠球菌属的严重感染，万古霉素（稳可信）是治疗的首要选择。稳可信是FDA 唯一批准应用于治疗MRS感染的抗生素。

2.如系严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平。

3.也可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡新星（需警惕肾毒性）。

3、耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP）

★近期抗生素使用史是PRSP 携带的危险因素。

★PRSP检测：普通药敏试验，分子生物学方法更加精确。

★PRSP的治疗：

美国胸科协会(ATS)建议:若肺炎链球菌对青霉素的MIC≤2mgL,可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、阿莫西林棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素;如果MIC≥4mgL,则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西星、加替沙星等,其抗菌谱同时覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型病原体,不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效,对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。

4、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）

★VRE 的出现与万古霉素的大量使用及使用中的不合理有关。

★肠球菌表型：

肠球菌对万古霉素耐药主要有5 种表型VanA 、VanB 、VanC 、VanD 和VanE ，分别由不同的耐药基因簇编码，除VanC 为天然耐药外，其余均为获得性耐药。VanA 对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药；VanB 对万古霉素呈不同程度耐药，对替考拉宁敏感；VanC 对两种抗生素呈低水平耐药。

★VRE检测:

耐万古霉素肠球菌实验室检测主要有纸片扩散法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC 型肠球菌时容易漏检，分子生物学方法如PCR 方法灵敏度较高。

★VRE治疗：

总的原则是检测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度,确定何种药物有效。一般来说,VanA 型对万古霉和替考拉宁均耐药,如菌株对青霉素和氨基糖甙类均呈一定敏感性,则可用氨苄西林与氨基糖甙类(庆大霉素等)合用;如菌株对青霉素耐药,则可用头孢曲松(或头孢噻肟)合并氨基糖甙类或环丙沙星。VanB 型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感,故可采用替考拉宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并。另外,近年来国外研究开发出了一些新型抗生素,如利奈唑胺,初步发现该药与已知抗生素无交叉耐药性,对革兰氏阳性菌特别是对粪屎肠球菌(包括VRE)具有良好的抗菌活性,对MIC90 为4mgL。其它尚有达托霉素(daptomycin)、达福普丁喹奴普丁等,据报道也可用于VRE 的治疗。

5、产Ⅰ型β-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌

★产酶菌：

阴沟肠杆菌是最常见的产AmpC 酶细菌,其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、摩根摩根菌、费劳地枸橼酸杆菌等

★AmpC 酶检测：

药敏试验：需包含头霉素类和含酶抑制剂的复合制剂。

★治疗：

产 AmpC 酶细菌对青霉素类、1、2、3 代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药,对碳青霉烯类及4 代头孢菌素敏感,临床上宜作为首选药物。非B 内酰胺类抗生素(喹诺酮类、氨基糖甙类)部分有效,需根据药敏试验选用。

6、铜绿假单胞菌

★检测：药敏试验，参考CLSI

★多项研究表明铜绿假单胞菌是医院内获得性肺炎,尤其是重症监护病房肺部感染的首位致病菌,该菌可通过产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出、形成生物被膜等对多种抗生素耐药。

★治疗：

亚胺培南和阿米卡星联用,耐药率可降至7%。对收入ICU 的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎,首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星,或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类大环内酯类。