【摘要】 目的：探讨治疗前血清孕酮水平在异位妊娠保守治疗转归的预测价值。方法： 选择异位妊娠病例75例，其中63例药物治疗，采用统一治疗方案：甲氨喋呤（MTX） 联合米非司酮（Ru486）。所有病例治疗前及治疗第4天、7天、10天、14天行孕酮及β-HCG检查。分析治疗前孕酮及β-HCG相关性及治疗结局。结果：治疗前β- HCG值与孕酮值呈正相关。保守治疗成功与否与治疗前β- HCG水平、孕酮水平有关。结论：孕酮可作为预测保守治疗成功与否的重要参考指标之一。
【关键词】 异位妊娠 β- HCG 孕酮 保守治疗
The Study on the Predicting Value of Serum Progesterone in the Treatment of Ectopic Pregnancy
WANG Wen-hui,SHUAI Han-lin,LUO Xin
1.Beijing Shunyi Hospital,Beijing 101300,China;
2.The First clinical College of Jinan University, Guangzhou,Guangdong 510630,China
Abstract ：Objective To explore the monitoring value of serum Progesterone in Ectopic pregnancy(EP) after conservative treatment .Methods 75 patients were selected. 63 patients were submitted to the systemic medical treatment.All conservative treatment patients were treated with multidose of MTX and Ru486 .The serum levels ofβ- HCG and Progesterone were detected before treatment and on day4, 7,10,14 after the therapy. Results β-HCG levels was positively correlated with Progesterone levels before treatment. ( spearman correlation).Whether conservative treatment was successful or not was releted with β-HCG levels and Progesterone levels. Conclusion Progesterone values may be one of the important reference index to predict whether conservative treatment success or not.
Key words：Ectopic Pregnancy;β- HCG;Progesterone conservative treatment
异位妊娠（Ectopic Pregnancy, EP）是常见妇科疾病，其发生率近10 年来呈上升趋势。传统的治疗方法为手术治疗，近年来，药物治疗已得到普遍认可，但是保守治疗指征及检测手段尚无统一标准。因此,探讨异位妊娠保守治疗预测和监测指标具有重要意义。本临床研究异位妊娠中血清孕酮值、β-HCG值之间的相关性及治疗转归，以探讨孕酮在异位妊娠保守治疗中的预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2004年10月至2006年2月暨南大学第一临床学院收治的异位妊娠患者75例。其中63例保守治疗。年龄20岁～42岁，平均年龄(29.18±5.79)岁；停经25 d～78 d，平均(47.28±9.86)d；附件包块大小12.0 mm～75.0 mm，平均(34.8±13.7)mm。
保守治疗纳入标准：有明确停经史、尿妊娠试验阳性、β-HCG值高于正常、阴道B超诊断附件区有异位妊娠包块特征的患者。自愿接受保守治疗，不限制包块大小和β-HCG值的高低。
保守治疗排除标准：子宫直肠窝积液伴有明显内出血；髂窝及肝肾隐窝均有大量积液；明显腹痛、发热；血分析白细胞、血小板低下及肝肾功能异常不宜接受保守化疗者。
保守治疗失败标准：治疗期间剧烈腹痛或内出血，第7天β-HCG值仍持续上升或较治疗前水平下降＜15%。
保守治疗成功标准：一个疗程后β-HCG值持续下降直至正常或第7天β-HCG水平下降较治疗前＞15%后持续降至正常，期间无明显内出血或腹痛等急腹症；血分析正常，无失血征象。
1.2 研究方法 1.2.1仪器 美国产V 730三维彩色多普勒超声诊断仪和I 2 000化学发光仪，超声检查由富有经验的高级医师执行；β-HCG 值和孕酮值测定用化学发光法（美国雅培公司试剂），每次取晨间血，由专门检验师检验。 1.2.2 方法 所有保守治疗患者采用统一治疗方案：MTX 20 mg/d，肌内注射，共5 d+Ru 486，25 mg，2次/d，共3 d。强化治疗方法：MTX 50 mg，肌内注射。保守治疗前及治疗第7天行超声检查，附件区包块性质、大小（纵经+横经+前后经），取其平均值为包块大小；有无盆腔积液，平卧位盆腔积液深度。治疗前查血清β-HCG值，24 h后无下降或下降小于15 %者纳入治疗中，治疗后第4 天、7天、10天、14天分别查血清β-HCG值、孕酮值，第7天β-HCG值下降较治疗前＞15%者完成疗程停药。β-HCG值下降较治疗前＜15%者，如患者坚持要求药物治疗再行强化治疗。所有病例出院后每周复查β-HCG水平直至正常。 1.3 统计学方法 用SPSS10、0软件包对所得数据进行统计学分析。等级相关分析β-HCG值与孕酮值之间的相关性。χ2检验进行计数资料的比较。 2 结果 2.1 治疗前血清孕酮水平(见表1)表1 治疗前血清孕酮水平（略） 2.2 治疗前孕酮水平与β-HCG值的相关性及不同孕酮水平间β-HCG值差异性。Pearson相关分析孕酮值与β- HCG值有正相关关系（P＜0.05）；秩和检验治疗前不同孕酮水平间β-HCG值的差异显著（P＜0.05）(见表2)。表2 治疗前孕酮值与β-HCG值的相关性（略）注:r=0.554,P=0.000，秩和检验P=0.000。 2.3 治疗前不同孕酮水平与治疗结局
χ2检验不同孕酮水平单次治疗后成功百分比差异显著（P<0.05），孕酮水平越低成功百分比越高(见表3)。表 3 保守治疗前不同孕酮水平与治疗结局 （略）注: χ2=14.70,P=0.005。
3 讨论
目前公认的最常用的滋养细胞活力检测是血β-HCG值定量。临床常用β-HCG值来诊断与妊娠有关的疾病。HCG在血中的半衰期为36 h～48 h，其浓度的变化可反应病情，排除与妊娠无关的疾病，鉴别宫内与宫外孕，估计妊娠预后。
有关孕酮在异位妊娠的应用价值，研究诊断价值相对较多。一般认为血孕酮值＜47.7 nmol/L(15 ng/ml)提示异位妊娠。Hubinont等认为β-HCG浓度可 测出时，血清孕酮值＜47.7 nmol/L，不论孕龄大小，均提示异常妊娠［1］；若以血清孕酮值＜47.7 nmol/L 诊断异位妊娠，其敏感性为64.7 %，特异性为88.9 %。对于孕酮水平靠近临界值的可疑患者，应结合β-HCG值及阴道超声等综合考虑。Thomas 报道：对孕酮值＜15 ng/ml(47.7 nmol/L)者立即B超检查，15 ng/ml～25 ng/ml(47.7 nmol/L～79.5 nmol/L) 者3 d内择期行B超检查，孕酮值＞25 ng/ml(79.5 nmol/L)者则可不予处理［2］。相对于宫内妊娠异位妊娠患者血中孕酮水平低已早被公认，但不能确定是原发于黄体功能不足，还是继发于异位滋养细胞产生的HCG或其它激素量不足所致。Meccord等研究了输卵管生理与孕酮的关系，发现低孕酮者输卵管纤毛向子宫腔活动概率低，电爆发发生率低，卵子停滞概率高，从而导致胚胎异位植入，即黄体功能不全增加了异位妊娠的危险［3］。 低水平孕酮并非HCG对黄体支持不足的结果，可能是黄体原发性缺陷，引起黄体上的HCG受体饱和而导致孕酮低水平。β-HCG可提示滋养细胞的存在，血清孕酮则能提供滋养细胞活力在量方面的信息。血清孕酮在孕5周～10周时相对稳定，测定结果 可在1 h～4 h内获得。孕酮水平越高说明胚胎生长越活跃，药物不易杀灭。只要孕酮＜5 ng/ml，不管妊娠部位，都提示无活力妊娠。而5 ng/ml～25 ng/ml间，活力应根据超声或动态β-HCG值监测［4］。RansomM X等进一步利用孕酮值预测药物治疗异位妊娠的成功性其结果为孕酮水平＜10 ng/ml则示成功，而孕酮水平＞10 ng/ml未成功［5］。孕酮水平的高低亦可预示药物治疗的预后。异位妊娠药物治疗有效者血孕酮值明显降低，血孕酮值下降至正常水平的速度比β-HCG值快，当血孕酮值＜1.5 ng/ml时不需进一步药物或手术治疗［6］。本研究发现（见表1）治疗前90%病例孕酮值＜20 ng/ml ，与文献报道基本相同。7例孕酮值＞20 ng/ml，尚有＞40 ng/ml者，说明不能完全将孕酮值＞25 ng/ml来鉴别宫内或异位妊娠。Michael等研究发现异位妊娠血孕酮值与β-HCG值正相关［7］，然而，也有无相关性报道［8］。本研究发现血孕酮值与β-HCG值正相关（见表2）（r=0.554,P=0.000）。当孕酮值<5 ng/ml时，β-HCG值＜6 786 IU/L；当孕酮值＞5 ng/ml，β-HCG值可达10 000 IU/L以上；然而各孕酮水平都包含β-HCG值＜500 IU/L的病例，提示高的β-HCG水平不是导致高的孕酮水平的唯一原因。不同的孕酮水平治疗结局差异显著（见表3）（P<0.05），孕酮值越高成功百分比越低。但是当β-HCG值＞5 000IU/L 即使孕酮值＜10 ng/ml 亦需手术或强化治疗，而β-HCG值＜5 000 IU/L的病例中，即使孕酮值＞10 ng/ml的治疗也可成功；孕酮值＜5 ng/ml，88.5 %治疗成功，孕酮值＞10 ng/ml者42.1%成功，孕酮值＜1.5 ng/ml也有治疗失败可能。提示高孕酮是危险因素，孕酮值＜5 ng/ml治疗成功高，临床可取。但不能单靠正常孕酮值来预测治疗成功，需结合β-HCG值等综合考虑，与前文献不同，亦可能样本量少还需要扩大样本量观测。
总之，测定异位妊娠血清孕酮和β-HCG水平，结合病史和临床表现，有助于预测异位妊娠保守治疗疗效。由于孕酮较短的半衰期而能较β-HCG值更早发现滋养细胞活力的变化，故为选择合适的保守治疗病例提供简捷、快捷的方法和依据。从而为异位妊娠保守治疗提供保障。
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