重症手足口病出现的肺水肿是属于哪一种？应如何治疗？

手足口病(hand-foot-andmouthdisease，HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，临床表现主要为发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，膝盖、臀部和肛周等处也可出现皮疹，皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在疱疹，疼痛明显。HFMD合并神经性肺水肿(NPE)是患儿重症表现，也引起患儿死亡的主要原因。本篇就手足口病合并神经性肺水肿(HFMD-NPE)研究治疗进展作一综述：

一、发病机制

HFMD-NPE明确的发病机制目前尚不清楚。目前普遍认为机体过度应激导致交感神经兴奋和肺内血管活性物质自行渗透所致[1]。研究发现，感染肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16后均能导致HFMD。但临床大量研究发现EV71在肠道病毒中的神经毒性仅次于脊髓灰质炎病毒，有明显的嗜神经性特点，而且脑干是最容易侵犯的部位[2]。被喻为“21世纪的脊髓灰质炎”。

患儿感染EV71后造成病毒血症，病毒直接侵入中枢神经系统，损害脑干神经核，导致交感神经过度兴奋，启动交感神经瀑布式反应；儿茶酚胺大量释放入血，周围血管收缩，血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环大量血液进入肺循环，造成肺动脉压增高；肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时，机体免疫系统发生异常、凝血功能发生变化、血糖、电解质紊乱（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊乱[2]，体内血管活性物质大量释放（如水通道蛋白），使血管通透性增加进一步加重肺水肿。

临床研究发现重症HFMD-NPE的高危因素结果显示：高血糖、白细胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。

二、临床特征：

HFMD-NPE病原学多为EV71型，发热持续时间（≥3天），高热，皮疹有两极分化特点，一是患儿出现典型皮疹，表现为手足或关节附近、臀部疱疹、斑疹和口腔疱疹、溃疡等，另一种是不典型皮疹，表现为手足少许皮疹口腔未见到皮疹；或手足无皮疹，口腔少许疱疹；或手足及口腔均无皮疹。

各种研究临床高危因素文献很多，应视为HFMD-NPE早期临床线索，临床研究发现当患儿有严重呕吐、嗜睡、肌肉惊跳、肢体无力、血压增高、呼吸或心律加快等表现，临床医生要高度警惕；有研究显示EV71抗体阳性患儿辅助检查中出现白细胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降钙素原高或低氧血症等，临床医生要重点关注、加强监护并及时干预。

三、治疗进展

HFMD-NPE起病急、发展迅速、病死率高，应加强监护、早期处理，采取迅速有效的呼气末正压通气（PEEP）呼吸支持、脱水降颅压和控制液体负荷，抑制交感神经功能，改善血液动力学（如应用米力农）等综合治疗措施可减少病死率，有利于提高治疗效果和改善预后。米力农属磷酸二酯酶抑制剂，通过增加肺血管平滑肌细胞内cAMP浓度，扩张肺小血管降低肺动脉高压；增高心肌细胞内cAMP浓度，使细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加，降低左右心室充盈压，改善心室功能，增加心脏指数。从而达到改善症状的效果。

值得注意的是，对于静脉丙种球蛋白冲击或糖皮质激素治疗临床应该慎重处理，事实上在最新指南中均有明确的规定，应严格遵照执行。

2018版指南指出[4]：静脉丙种球蛋白：HFMD神经系统受累期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天；糖皮质激素：有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基**龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。所以，HFMD-NPE临床应用时应采取个体化治疗原则。不必千篇一律。

参考文献

[1]张才儒（综述），蒋就喜（审校）.手足口病并发神经系统损害的研究进展.中国临床新医学，2011，4（7）：674-677

[2]王丽娟（综述），祝益民（审校）.肠道病毒71型致神经源性肺水肿机制的研究进展.中国医师杂志，2016，18（1）：144-147

[3]张雪红，易长庚.重症手足口病合并神经源性肺水肿的高危因素分析.中国医学工程，2014，22（8）：138；142

[4]国家卫生健康委员会.手足口病诊疗指南(2018版).国家卫生健康委员会官网：2018-05-18

[5]韦开才.重症手足口病合并神经源性肺水肿的诊治进展.中国当代医药，2014，21（3）：183-185