腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用

  腹部外伤是腹部外科的常见病，由于受伤的方式和部位不同，临床表现也不尽相同，明确诊断有一定困难。我院自2000年3月至今为45例腹部外伤的患者施行腹腔镜诊断和治疗，取得了满意的效果。

    1 临床资料

    本组45例中男36例，女9例；年龄8~71岁，平均37岁。致伤原因：交通事故16例，坠落伤14例，撞击伤15例。多发伤33例，其中腹腔多发伤13例。受伤至入院时间2 ~ 32h，平均6 h。均有不同程度的腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音活跃或减弱等，但无严重失血休克表现。14例诊断性腹腔穿刺阳性；23例8超提示腹内脏器损伤；8例根据临床表现及受伤情况高度怀疑腹腔脏器损伤。按传统观点，均有剖腹探査指征。

    2 方法与结果

    术前准备同常规开腹手术，胃肠减压及留置导尿管，均采用气管插管全麻。根据手术需要，取头高或脚高10°~ 20°，左或右倾斜10°~ 20°。于脐孔下缘作l cm弧形切口为观察孔，采用切开法入腹，直视下置入10 mmTrocar，建立人工气腹，维持腹内压12~14mmHg。置入腹腔镜探查腹腔和盆腔情况，依次观察脾脏、肝脏、胆囊、胃、空肠、回肠、阑尾、结肠、 网膜、子宫及附件等。再根据病灶部位选择其他2 ~4个操作孔，插入相应手术器械。观察孔和操作孔及操作孔之间应远近适宜，约距8 cm以上为宜。操作孔至少有2个为10 ~ 12 mm的穿刺套管，以便术中腹腔镜与器械位置互相交换，从不同角度观察与操作。辅助切口一般选左下腹或右下腹，取标本戳孔扩大至4~6cm的小切口。首先大致了解血腹程度，再依次观察大的凝血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况等。最后，根据镜下所见作出伤情判断和疾病诊断，从而决定手术方式。 如中转剖腹，根据受损脏器的位置决定手术切口。

    本组于镜下作出正确诊断者39例，其中肝破裂3例、脾破裂10例、空肠破裂3例、回肠破裂2例、结肠破裂3例、网膜破裂5例、脾破裂合并空肠破裂2例、脾破裂合并网膜破裂6例、回肠破裂合并网膜破裂3例，肝破裂合并网膜破裂2例。19例肝脾破裂的在镜下通过电凝、凝血酶明胶海绵压迫、缝合等方法成功止血；9例肠破裂小裂口于腹腔镜下缝合修补；3例肠破裂穿孔较大在腹腔镜辅助下取小切口于腹腔外缝合修补；2例镜下未见腹腔脏器损伤，免于手术处理；4例肝脾破裂难以在镜下完成手术，中转开腹；6例镜下见腹腔大量积血，肠管漂浮于积血中，为争取抢救时间而中转开腹（分别为Ⅱ度肝破裂1例、Ⅲ度脾破裂2例、较大肠管穿孔1例、网膜重度裂伤2例）。术后并发切口感染1例、腹腔脓肿1例、肠粘连2例（开腹组），无术后再出血及消化道瘘发生，均痊愈出院。

    3 讨论

    腹部外伤常导致腹腔内脏破裂，临床上往往对损伤的部位、程度、出血量、是否有活动性出血等情况较难作出准确判断。尽管B超、CT检查以及诊断性腹腔穿刺等对诊断有较大的帮助，但仍有一些假阴性或假阳性的结果，并且有相当一部分患者临床表现不典型，或是一些老人和儿童患者，主诉病史不清楚，甚至部分辅助检查不可靠等因素给临床诊断带来困难。随着腹腔镜手术的广泛开展，给腹部闭合性外伤的诊治提供了新的方法。

    其优势体现在：（1 ）创伤小、效率高，能同时进行诊断和治疗。借助腹腔镜直视腹腔，诊断确切、治疗 肯定，为临床急救争取了时间。（2）器械长，操作灵活，几乎可探及全部腹腔脏器，基本实现了真正全面探査腹腔的目的。对肠间隙、结肠旁沟、道格拉氏窝等部位积血积液在明确诊断的前提下能彻底冲洗吸引。（3）视野清晰，术野暴露良好。能明确受伤脏器的准确部位和程度，特别是可确认损伤器官有无活动性出血，使部分已停止出血者避免了不必要的剖腹手术。（4）外界干扰小，操作比较轻柔，很大程度上减轻了空气、滑石粉、纱布、器械等对腹腔脏器的再损伤。所有这些都为提高疗效、有效降低阴性剖腹探査率和医疗风险起到积极作用。

    大宗资料研究表明，所有腹部创伤病人，阴性开腹探查率约为10% ~ 15%，本组探查2例未发现脏器损伤，避免了手术。腹腔镜在腹部外伤的诊断准确性方面确实明显优于B超、CT、腹腔穿刺。 基层医院缺乏一些必要的检测手段，外转患者或一味的等待观察势必要冒不小的风险，因此，在基层医院积极开展腹腔镜手术更具有现实意义。

    通过本组病例的诊治，我们发现，腹腔镜手术对传统的腹部外伤剖腹探査指征及方法，起到了明显的改进和完善作用。相当一部分患者可避免剖腹探查，在腹腔镜下就可做出恰当处理。本组选择的病例大部分病情较轻，亦无特殊禁忌证，我们积极运用腹腔镜先行诊断，对于出血少、裂口小、伤情简单的遂于镜下行电灼、凝血酶明胶海绵压迫、缝合等方法止血。对于出血重、伤情复杂或难以明确出血部位的，则根据镜下所见情况决定中转开腹手术或腹腔镜辅助小切口手术。本组6例镜下见腹腔大量积血，肠管漂浮于积血中，无法明确出血部位，而腹腔镜下吸引、清除血块以及迅速止血的能力相对受限，为争取抢救时间而果断中转开腹，分别为Ⅱ~ Ⅲ度 肝破裂、Ⅱ~ Ⅳ度脾破裂、严重结肠穿孔、网膜重度裂伤、大血肿形成。本组有3例在镜下观察肠管裂口较大，遂根据其位置于附近腹壁戳孔处扩大切口约6 cm，并用塑料薄膜环绕保护切口，将受损肠段拉出切口外行缝合修补术，操作简便，效果可靠。

    本组资料脾破裂患者占大多数，说明脾脏仍为腹部外伤中的易损脏器，因此在运用腹腔镜诊治腹部外伤时，脾脏手术适应症理应重点考虑。万晓东等报道，脾破裂非手术治疗，Ⅰ度成功100%，Ⅱ度75%，Ⅲ度15%。我们运用腹腔镜治疗脾破裂同样遵循此原则，效果满意。

    我们认为，具备以下条件完成腹腔镜手术是安全的：（1）无明显休克征象，血压、脉搏等生命体征比较平稳。（2）作超等辅助检查提示出血量少。（3）镜下见腹腔脏器裂伤轻、裂口小，且无严重活动性出血。（4）镜下见腹腔脏器复合伤少。（5）无其他腹腔镜手术禁忌证。本组实践证明，合理选择病例是手术成功的关键，而果断中转开腹则是手术成功的重要保障，遇到以下情况应当中转开腹手术：（1）Ⅱ度以上肝脾裂伤。（2）空腔脏器损伤严重或裂口较大。（3）严重的腹膜后脏器损伤。（4）出血量大，术野显露差。（5）较重的多脏器复合伤。