老年女性，右股骨转子下骨折术后出现迟发性感染、大转子骨髓炎，骨折愈合后取出内固定物。在无明显创伤暴力情况下，新发右股骨颈骨折，予制动、抗感染、营养支持、负压闭式引流治疗后，感染得到控制，创口愈合，二期行股骨头置换术。创伤性骨髓炎患者骨折愈合、内固定物取出后，存在无诱因邻近部位骨折的可能，应避免过早负重。
骨髓炎并发骨折常发生于骨髓炎骨质破坏区，内固定物取出后再发骨折偶有报道，均见于原骨折处，而内固定取出术后骨折既未发生在原骨折处，亦未在骨髓炎破坏最严重区域，而是新发别处骨折，较为罕见，报道如下。
临床资料
一般资料 患者女性，82岁，于2013年1月～2016年10月期间在大连医科大学附属第二医院住院治疗。患者因摔倒致右大腿肿痛、活动受限2d来笔者医院就诊。诊断为:右股骨转子下骨折、骨质疏松症、2型糖尿病(图1a)，入院后行切开复位股骨近端锁定接骨板内固定术(图1b)，术后2周切口愈合拆线出院。骨折内固定术后2个月，患者出现右大腿近端外侧皮下积液伴发热，体温最高达38.5℃，原切口处皮肤破溃，灰白色液体渗出，细菌培养:大肠埃希菌，行“扩创、负压封闭引流术”，予抗感染、营养支持等治疗，后多次行清创、更换负压封闭引流装置治疗，创口逐渐减小，创面残留大小约1CM×1CM缺损，周围组织无红肿、渗出，出院换药，创口逐渐愈合。
骨折内固定术后33个月，患者出现低热，原创面处逐渐破溃，窦道形成，可见灰白色脓性分泌物渗出，创面周围组织红肿，皮温略升高，压痛明显，X线片示:右股骨转子下原骨折线消失、骨皮质连续，右股骨转子区骨质增生，局部可见虫蚀状骨质破坏区，边缘模糊，窦道形成，右股骨骨皮质变薄，骨密度降低，骨小梁减少(图1c)。患者以“右股骨转子下骨折术后骨髓炎、2型糖尿病”再次入院。
入院后治疗 入院后取出内固定物，扩创刮除大转子区病灶，行负压封闭引流，术中见右大腿近端窦道形成，与转子区骨质相通，窦道周骨质增生明显，钢板周围灰白色脓性分泌物覆盖。患者术后下地行走，2d后出现右髋部疼痛，右髋关节活动受限，查体:右髋部压痛、叩击痛，右下肢外旋畸形，右股骨正侧位X线片示:右股骨颈骨折(图1d)。细菌培养:金黄色葡萄球菌。予制动、抗感染、营养支持治疗，每日予庆大霉素冲洗创口，每周清创、更换负压封闭引流装置。患者感染症状得到控制，创口内肉芽生长良好，由远端向近端逐步关闭创口，待创口愈合后二期行股骨头置换术。
讨论
活检行组织学和微生物学检查是诊断慢性骨髓炎的金标准，综合本病例的临床表现、实验室检查和影像学检查不难得出慢性骨髓炎的诊断。在慢性骨髓炎的治疗中，骨折处获得足够支撑后可取出内固定物并彻底清创，根据感染和稳定程度以及患者情况分阶段进行手术，辅以负压封闭引流、软组织覆盖、全身及病灶局部抗感染治疗。再发骨折常见于原骨折处，原因多为:骨髓炎骨质破坏、骨折愈合欠佳，接骨板应力遮挡效应，取出内固定物后失去支撑，因过度活动或创伤而再发骨折。骨髓炎取出内固定物后，无明显创伤暴力情况下，邻近部位新发骨折，此种情况较少见。
本例患者再发骨折并未在原转子下骨折处及骨髓炎侵犯的大转子区，而是股骨颈头下型的可能原因:(1)老年女性，长期卧床，骨质疏松严重；(2)转子区骨髓炎沿髓腔及钉道向股骨颈蔓延，侵袭股骨颈处骨质；(3)打入股骨颈处的3枚螺钉过于集中，取出螺钉后股骨颈局部骨质缺损较多，失去支撑作用；(4)股骨转子部血运丰富，修复能力极强，骨折极少发生不愈合；(5)转子区骨性窦道壁周围骨质明显增生，一定程度上加固了转子区；(6)内固定物取出后过早下地完全负重行走。
骨折的治疗是一个较长的过程，并非术中解剖复位、术后切口愈合即为治疗结束，而更多的是1、2年甚至更长时间的影像学评估、临床评估骨折是否愈合，而对于有意愿取出内固定装置的患者，治疗则应延长至内固定取出后，骨质填充愈合后。
本病例的一个重要教训:骨髓炎患者内固定物取出后，应禁止过早下地负重，即使原有骨折已愈合，也可能再发骨折或新发邻近部位的骨折。
