Tourette综合征共病精神障碍：GPiDBS内囊毁损术疗效显著

　　Tourette综合征（Tourette’s syndrome, TS）是一类复杂的神经精神障碍，以起病于成年期前的慢性不自主的运动和发声性抽动为主要特征。大部分TS患者在青少年早期症状最重，青少年期及成年期症状逐渐减轻。然而，TS症状并不总是随着年龄的增大而改善，很多患者的TS症状持续存在，对生活质量及功能水平造成了严重损害。

近期上映的印度电影《嗝嗝老师》（Hichki）中，女主人公奈娜罹患的正是Tourette综合征（图片来源：豆瓣）。

　　轻度TS患者通常对传统的药物及行为治疗反应良好，而一些严重TS患者则对传统疗法反应不佳，需考虑脑深部电刺激（DBS）等其他治疗手段。此外，相当一部分（90%）的患者共病至少一种精神障碍，尤其是注意缺陷多动障碍（ADHD）和强迫症（OCD）。相比于非共病患者，这些共病患者的生活满意度损害更为严重。单纯的DBS治疗可有效改善TS患者的抽动严重度，但对于共病精神障碍的疗效似乎有限。因此，严重TS共病精神障碍患者亟需有效且耐受性良好的治疗方法。

　　研究简介

　　在这一背景下，上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科张陈诚及邓政道等开展了一项病例回顾，旨在评估双侧苍白球内侧核脑深部电刺激（GPi-DBS）联合双侧内囊前肢毁损术针对严重TS共病精神障碍患者的疗效及安全性。本项研究于1月4日在线发表于神经外科领域权威杂志J Neurosurg.（影响因子 4.319）。

　　研究者对2008年1月至2017年1月间瑞金医院收治的接受GPi-DBS联合双侧内囊前肢毁损术治疗的TS患者进行了回顾，共纳入了10名患者，女性6人，接受手术时的平均年龄24.6±7.4岁（19-43岁）。这些患者均罹患满足DSM-IV-TR诊断标准的TS，耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）＞35/50，同时共病严重精神障碍，如强迫症（耶鲁-布朗强迫量表[Y-BOCS]≥28）、抑郁障碍（24项汉密尔顿抑郁量表总分≥21）、焦虑障碍（汉密尔顿焦虑量表总分≥21）；当时均正在使用抗精神病药，且通常联用了抗抑郁药。罹患精神分裂症、双相障碍等疾病者被排除在外。具体术式及刺激参数详见原文。

　　基线、术后6个月、12个月及24-96个月期间，研究者对受试者的抽动及精神症状、大体适应功能、生活质量等进行了评估，同时关注了不良事件及其发生率。

　　研究结果

　　抽动症状严重度

　　群体层面上，基于临床总体印象-严重度量表得分，患者的抽动症状在术后较基线显著改善，末次随访时改善幅度为71%（± 18%）。基于YGTSS总分，术后6个月、12个月及末次随访时，患者的YGTSS总分较基线分别下降45%（± 9%）、64%（± 19%）、77%（± 9%）。

　　基于YGTSS子量表得分，患者的运动及发声抽动症状在术后均有显著改善；其中术后12个月时，后者的改善较前者显著（p = 0.011）。

　　个体层面上，6名患者报告称，除非处于应激情境下，否则已不再出现运动抽动。与之类似，3名患者不再出现发声抽动；5名患者只有在高度焦虑时才会出现轻度的发声抽动发作。

　　精神症状严重度

　　基于Y-BOCS总分，患者的强迫症状在术后较基线显著改善：连续三次随访时，强迫症状较基线时的减分比例分别为50%（±7%）、78%（± 16%）和87%（± 16%）。末次随访时，7名患者报告称强迫症状完全或近乎消失，另外3名患者仅存在轻度强迫症状。

　　基于24项汉密尔顿抑郁量表，术后6个月、12个月及末次随访时，患者的抑郁症状较基线时的减分比例分别为61%（± 15%）、81%（± 22%）、93%（± 10%）；基于汉密尔顿焦虑量表，术后连续三次随访时的焦虑症状减分比例分别为58%（± 11%）、80%（± 23%）、94%（± 8%）。

　　末次随访时，患者ADHD症状较基线的减分比例为28%（±11%）。

　　此外，患者术后的大体适应功能及生活质量同样较术前显著改善。患者症状及功能指标的改善情况大致如下图。

　　安全性方面，所有接受治疗的患者均未出现显著并发症及严重副作用。报告最多的副作用为疲乏、懒怠、意识模糊及定向力受损，通常持续3-6个月，不显著影响日常活动。两名患者在治疗过程中出现言语不利，可能与DBS有关，均迅速缓解。一名患者在术后27个月出现运动抽动加重，与硬件设备延长线相关感染有关，有效管理这一事件后转归良好。一名患者出现过度自慰，6个月后消失，可能由内囊毁损术诱发。一名患者在术后2年出现一过性癫痫发作，使用德巴金500mg/d控制良好。

　　结论

　　本项长期随访研究显示，针对共病强迫症、ADHD和/或情感障碍的严重TS患者，双侧GPi-DBS联合双侧内囊前肢毁损术可大幅改善抽动及共病精神症状，伴随生活质量及社会功能的显著改善，且安全性及耐受性总体良好。

　　然而，考虑到本项研究的设计及样本量，未来仍需开展多中心随机对照研究，以确认上述发现。此外，考虑到此类神经外科手术的不可逆性，临床中应严格把握适应证，谨慎应用，旨在实现最佳的成本收益比。