一表读懂：心脏疾病患者如何选择抗抑郁药

　　抑郁症/抑郁症状与冠状动脉性心脏病（CHD）关系极为密切，尤其是相对年轻的女性心肌梗死（MI）患者——60岁前罹患MI的女性中，约一半有重性抑郁史。

　　及时识别及治疗CHD患者的抑郁，有助于改善躯体及精神双重转归。其中，抗抑郁药是治疗CHD共病抑郁（尤其是中重度抑郁）患者的重要手段。

　　1月28日，欧洲心脏病学会（ESC）官方期刊European Heart Journal（影响因子23.425）在线发表ESC立场文件，对抑郁共病冠心病的流行病学、机制、评估、治疗等进行了探讨。针对抗抑郁药的应用，该立场文件总结如下表：

　　表1 抗抑郁药应用于心脏疾病患者（Vaccarino V, et al. 2019）

CHD，冠状动脉性心脏病；MI，心肌梗死；TdP：尖端扭转型室性心动过速

　　三环类抗抑郁药

　　三环类抗抑郁药（TCA）对心电图的影响包括PR间期延长、QRS波宽增加、QT间期延长、T波低平。可能由于上述效应，TCA与恶性室性心律失常及心源性猝死相关。骤停TCA也可能升高心律失常风险，故应缓慢减停。

　　由于一系列安全性问题，TCA应避免用于CHD患者，尤其是存在心脏传导受损、充血性心力衰竭、近期MI及老年患者。

　　选择性5-HT再摄取抑制剂

　　选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）的抗胆碱能及心脏副作用较轻，目前被推荐为CHD患者的一线用药。

　　相比于轻度抑郁患者，SSRI对严重抑郁患者的疗效似乎更好。骤停SSRI也可发生停药综合征，有时会出现自杀观念。SSRI联用抗血小板药或抗凝药时，出血风险可能升高。

　　针对SSRI的研究显示，此类药物用于CHD患者时安全有效，但对心脏转归的改善效应不明。一些数据显示，与TCA类似，长期使用SSRI也可能升高心脏事件及死亡风险，但此类不良事件总体较少，针对每名患者均应权衡利弊。

　　5-HT及NE再摄取抑制剂

　　一些证据显示，5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）的疗效优于SSRI，但副作用也更多。文拉法辛存在剂量依赖性的血压升高效应，对于CHD患者而言可能是个问题，尤其是已经罹患高血压者。此外，与文拉法辛相关的自杀风险也应重视。

　　其他新型抗抑郁药

　　安非他酮主要作用于多巴胺系统功能，可同时改善抑郁及辅助戒烟。米氮平是一种拥有四环结构的抗抑郁药，通过阻断突触前α2受体增强NE的释放；该药可能造成直立性低血压，也具有一定的抗胆碱能效应。曲唑酮有助于改善睡眠。