不同类型高血压的临床治疗策略

  高血压（hypertension，HTN）是现代国内外最常见的心血管病，由于其可引起心、脑、肾、眼、外周血管等重要脏器和组织病变，故属于全身性疾病。根据2002年我国高血压流行病学调查和患病率呈日益增高趋势，目前全国18岁及以上居民高血压>18.8%,估测全国高血压患病人数已>1.6亿，严重危害着我国人民健康。治疗高血压的主要目标是最大限度地降低高血压相关性心血管疾患的发病和死亡的总体危险，而按照高血压的不同类型来进行诊治是达到这一目标的重要措施。

    1　不同类型高血压的治疗策略

    1.1　不同类型高血压的共同治疗策略
    ①必须去除高血压的病因和诱因；
    ②必须重视健康的生活方式（可使收缩压下降≥18mmHg）；
    ③必须合理地应用降压药物；
    ④必须逐步使血压达标（除高血压急症外，应在几周至几月内达标）、高质量降压（有效控制晨峰、夜间高血压和降低脉压等）；
    ⑤及时地降低高血压病的总体心血管危险。

    1.2　不同年龄高血压的治疗策略
    按年龄推荐抗高血压药物，老年人高血压首选利尿剂（包括吲哒帕胺）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）；年轻人高血压首选β受体阻滞剂；儿童高血压首选小剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB。至于老老年高血压已有初步治疗策略，根据欧洲、中国、澳大利亚、突尼斯共同参加的国际多中心随机研究HYVET试验（共入选3 845例）结果。降压目标为150/80mmHg，随访2年，积极治疗组（应用吲哒帕胺缓释片或合用培哚普利片）较安慰剂组脑卒中死亡率降低了39%（P=0.05），全因死亡率降低了21%（P=0.02），心血管病死亡率降低了23%（P=0.06），心力衰竭发生率减少了64%（P<0.001）和严重不良反应较少（积极治疗组358例，安慰剂组448例，p=0.001）。说明老老年高血压患者在口服吲哒帕胺缓释片和培哚普利合理降压，能获得较大益处。

    1.3　不同程度高血压的治疗策略
    高血压治疗的主要益处（80%～90%）来自血压降低，根据国际大量随机对照试验结果的综合分析，收缩压每降低10～14mmHg和/或舒张压每降低5～6mmHg,脑卒中危险减少40%，冠心病减少16.7%，总的主要心血管事件减少33.3%。而在常用各类降压药单药治疗时，收缩压降压幅度约10mmHg左右，故在1级低、中危高血压者初始治疗时，推荐单药治疗；在1级高危、很高危和2、3级高血压者初始治疗时，推荐联合应用降压药物。
    根据HOT等试验分析结果，在达到降压目标的患者中，应用单药、两药和三药降压的比例分别为30%～40%、40%～50%和<10%，联合用药者约占2/3，可见及时的联合应用降压药十分重要，具体推荐联合方案可见相关参考文献。此外，对高血压前期患者应积极改善生活方式和控制各种危险因素。如合并3个或3个以上危险因素患者应考虑药物治疗，合并糖尿病或靶器官损害患者应立即开始药物治疗。

    1.4　不同时相高血压的治疗策略
    ①收缩压和舒张压均增高者推荐选用CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂等，其中CCB作用较强和快，ACEI和ARB作用较缓慢，利尿剂作用中等，β受体阻滞剂作用较弱；
    ②单纯收缩压增高者推荐选用CCB、硝酸酯类和利尿剂等，必要可将二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB合用，以增加降低收缩压的协同作用，并注意利尿剂等有同时降低舒张压的作用；
    ③单纯舒张压增高者推荐选用CCB（心律快时选用非二氢吡啶类，心律不快时选用二氢吡啶类）、卡维地洛、α受体阻滞剂和血管平滑肌扩张压等。

    1.5　不同危险度分层和靶器官损害高血压的治疗策略
    高血压的危险度分层是量化估计高血压人群10年中发生心血管病的绝对危险，其中低危、中危、高危和很高危患者的发生率分别为<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。而危险分层的主要依据为高血压的程度（分级）、靶器官损害和合并的临床情况。因此，除了有效降压外，尚应注意降压药物的靶器官等保护作用，予以合理选择（见表1）。同时，酌情联合应用调脂、降糖和抗血小板药物等，以进一步降低心肌梗死、脑卒中等事件的发病率和死亡率。

    1.6　不同昼夜节律高血压的治疗策略
    ①杓型高血压者推荐在早晨服长效降压药；
    ②浅杓型高血压者推荐联合用药时分别在上午和下午服药或中午服用长效降压药；
    ③超杓型高血压者推荐选用半衰期较短的降压药，分别在早晨、中午服药，晚上不宜给药；
    ④反杓型高血压和有晨峰现象者推荐晚餐后服用长效降压药，但应从小剂量开始，以防夜间血压过低发生脑供血不足等副作用。

    1.7　不同肾素水平高血压的治疗策略
    ①正常肾素性高血压者推荐选择ACEI、β受体阻滞剂；
    ②低肾素性高血压首选CCB、利尿剂；疗效不满意时联合应用ACEI或ARB（双联或三联）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用盐皮质激素受体拮抗剂（依普利酮）或保钾排钠利尿剂氨氯吡咪（amiloride）；
    ③高肾素性高血压者推荐选择肾素抑制剂（阿利克伦aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗剂等。

    2　特殊类型高血压的治疗策略

    2.1　白大衣高血压
    ①由于白大衣高血压是致心血管系统损害的低危因素，对尚未出现靶器官损害者应重视健康的生活方式，并实施家庭血压测量随访，每半年至1年监测1次动态血压；
    ②对于已出现靶器官者应予降压药物治疗，并定期监测动态血压。

    2.2　顽固性高血压
    顽固性高血压中有一部分是继发性高血压，睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。 治疗多为经验性，缺乏循证依据，在原有治疗的基础上，加双利尿剂。

    2.3　隐性高血压
    一旦确诊后应实施与持续性高血压相同的药物和非药物降压治疗。

    2.4　脉压异常性高血压
    ①脉压增宽高血压推荐首选ARB、CCB（可使脉压减少15mmHg左右），次选ACEI（可使脉压减少10mmHg左右）、硝酸酯类；
    ②脉压缩小性高血压推荐药物与单纯舒张压增高者相同。