低病毒血症慢乙肝患者经聚乙二醇干扰素α联合治疗获临床治愈

为进一步提升全国慢乙肝诊疗水平，为慢乙肝患者提供规范化的诊疗服务，进一步提高临床治愈率，由《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办的"愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛"已在全国陆续开展，旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

近年来，国内外对于低病毒血症（LLV）给予了很高的关注。多项研究结果提示，核苷（酸）类似物（NAs）治疗后LLV与慢乙肝肝纤维化进展、发生失代偿期肝硬化及肝癌风险，以及长期生存率降低密切相关。2022版《慢性乙型肝炎防治指南》建议LLV患者可调整NAs方案（换用或两种药物联合使用），也可以联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗。已有多项研究表明，PEG IFNα联合NAs治疗不仅有利于提高完全病毒学应答率，还可有效地降低HBsAg水平，帮助患者实现临床治愈。本期将与大家分享一例低病毒血症慢乙肝患者克服不良反应，经PEG IFNα联合治疗获临床治愈的病例。

病例简介：

患者姓名：王XX

性别：男

年龄：43岁

家族史：母亲有乙肝肝硬化病史，姐姐有乙肝病史

既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压等病史

现病史：

Ÿ 20余年前体检发现HBsAg (+)、HBeAg (-)、HBcAb (+)，肝功能正常，未予治疗。

Ÿ 2016年2月门诊复查HBV DNA 2.3 × 104 IU/mL、HBsAg(+)、HBeAg (-)、HBeAb (+)、HBcAb (+)，肝功能异常（ALT 131 U/L），彩超示慢性肝病、脾稍大，启动抗病毒治疗，采用LdT 600 mg QD。

Ÿ 2021年8月检查发现HBV DNA 64 IU/mL、HBsAg 128.42 IU/mL、HBeAb (+)、HBcAb (+) 、ALT 57.8 U/L，遂调整为TAF 25 mg QD治疗。

Ÿ 2022年8月检查发现HBV DNA 36 IU/mL、HBsAg 18.28 IU/mL、HBeAb(+)、HBcAb(+)、ALT 39.8 U/L，LSM 9.5 kPa，彩超示慢性肝病、脾大。考虑到患者有早期肝纤维化征象，且有肝硬化家族史，采取PEG IFNα-2b联合TAF治疗以追求临床治愈、改善远期结局。

后续治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 36 IU/mL;

血清学：HBsAg: 18.28 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb (+);

HBcAb (+);

生化学：ALT: 39.8 U/L; AST: 22.5 U/L；

血常规：WBC: 6.27 × 109/L; PLT: 167 × 109/L;

彩超：慢性肝病、脾稍大

开始后续治疗时间：2022年8月24日

治疗方案:

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；TAF 丙酚替诺福韦；

治疗过程：

•0周（以PEG IFNα-2b + TAF联合治疗为起始周数计算）

•12周, HBV DNA检测不到，HBsAg下降至极低水平，WBC、PLT水平下降

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 9.16 IU/mL; HBsAb (-);

WBC: 2.66 × 109/L; PLT: 53 × 109/L;

•24周，获得HBsAg清除，WBC、PLT水平回升

HBsAg (-); HBsAb (-);

ALT: 64.9 U/L; AST: 53.6 U/L；

WBC: 2.77 × 109/L; PLT: 74 × 109/L;

•36周, HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，WBC、PLT水平持续回升，加用乙肝疫苗60 μg

HBsAg (-); HBsAb: 102.86 mIU/mL;

ALT: 54.7 U/L; AST: 49.6 U/L；

WBC: 2.81 × 109/L; PLT: 83 × 109/L;

•巩固治疗至48周, 维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至300 mIU/mL以上，WBC、PLT复常，停用PEG IFNα-2b，维持TAF单药治疗

HBsAg (-); HBsAb: 357.896 mIU/mL;

ALT: 36.5 U/L; AST: 28.7 U/L；

WBC: 4.26 × 109/L; PLT: 106 × 109/L;

•56周, HBV DNA维持检测不到，HBsAb水平持续升高，加用乙肝疫苗20 μg

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 428.54 mIU/mL;

•60周, HBsAb水平升高至500 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg (-); HBsAb: 500.53 mIU/mL;

•随访至72周, HBsAb水平升高至1000 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 1163.80 mIU/mL;

HBeAg: 0.19 S/COI; HBeAb: 0.00 S/COI;

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结：

该病例是HBeAg阴性慢乙肝男性患者。既往使用LdT抗病毒治疗5年余后发生LLV，改用TAF治疗1年后仍为LLV。该患者有早期肝纤维化征象，且有肝硬化家族史，考虑到持续的LLV可能增加慢乙肝患者的肝纤维化、终末期肝病及肝癌发生风险，遂采取PEG IFNα-2b联合TAF治疗以追求临床治愈、改善远期结局。治疗短短12周即实现HBV DNA检测不到；24周即获得HBsAg清除；36周获得HBsAg血清学转换；48周HBsAb水平升至300 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b；继续TAF巩固治疗至60周后停药随访；随访至72周, HBsAb水平上升至1000 mIU/mL以上，对患者起到很好的保护作用。治疗期间联用乙肝疫苗有效促进HBsAb的产生。白细胞和血小板在PEG IFNα-2b治疗期间有所下降，但均为一过性反应，后续缓慢回升至正常水平。后续将持续随访关注患者肝组织学指标变化。

总结几点：

1、探索临床治愈持久性的预测因素，慢乙肝治疗需要寻找更安全的停药策略。

2、慢乙肝临床工作中需推行更全面的病程管理。

3、让更多的人获得"金牌"，优势人群追求临床治愈，发现优势人群时该出手时就出手。

4、跟着指南走，金牌就会有。

5、LLV患者应及时调整治疗策略，优选治疗方案，以提高临床治愈率，降低远期不良结局的发生风险。

6、PEG IFNα-2b治疗期间的血象不良反应大多为一过性可逆反应，应正确认识、积极应对。