医保政策2022策略会问答

　　问答环节

　　Q：未来生物集采怎么预期？

　　A：第八批集采首先关注注射剂、其次中成药，第八批有可能，湖北、北京已经试点。第三点是生物类似物，生物类似药医保局已经密集的调研，已经召集专家讨论中，目前对生物制药意见尚未统一，因为有些临床专家的生物类似药具有依从性，换药的难度不大，能随便换药。第二个生物类似药他的生产质量要求很高，如果随便换药，对产业打击和医疗产品质量可能有风险。还有从长远角度看，目前生物类似物规模较小，还在起步阶段，大幅降价，对产业打击很大，国际竞争有点困难。医保局已经下定决心，今年应该是开始启动。

　　Q：支持中药的实质性措施？浙江医院的中药使用占比考核方式，是否会全国推开？

　　A：不太可能推开，用数字量化，容易走向极端。

　　Q：医保谈判价格的设置？

　　A：量价挂钩。目前仍在改进。

　　讨论内容

　　一、医改形式

　　2009年开始新医改，概括为四梁八柱，卫生系统分为四大部分，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑，卫生管理体制、医疗机构运行机制、多元卫生投入机制、医药价格性质机制、信息支持、科技、法治等。强调保基本、强基层和建体制，但是09年至今从门诊量和医院床位数来讲，三级医院的虹吸现象非常严重，占比越来越大。

　　二、医疗保障制度

　　目前中国的卫生总费用占GDP7%，发达国家10-12%，还有很大空间。加之老年化带来的刚需，医疗是目前的蓝海。目前医保是全部覆盖，13.6亿人参保，将由过去扩面为主的任务转型保险自主自劳。今后医保将面临老龄化导致的需求侧问题和地区发展不均衡问题。今后趋势将由医疗为中心转向预防为中心。

　　三、DRG/DIP支付

　　时间节点：2019年选择30个试点城市，2019年12月模拟运行，2020年12月到2021年12月，符合符合条件的试点城市启动DRG付费。20年11月份，发布了71个试点城市进行DIP测试。两大核心要点：分组和并价。

　　实施过程中的重点问题：

　　1）医患关系，门诊和住院之间的转移

　　2）DRG导致的过少医疗服务，需要加强监管力量

　　3）患者多层次需求，不同消费水平对于医疗服务层次的选择不同。

　　四、国家医保谈判

　　2022年重大变化：

　　一是重点倾向仿制药、儿童用药、罕见病药物；

　　二是续约规则公开化；续约规则：

　　1）常规目录管理，针对续约两个协议期以上的药品

　　3）重新谈判，不符合以上两种情况的

　　三是非独家品种的竞价规则；设定谈判价格，高于则出局，低于报价企业多则以最低价进入，按照各自报价确定医保支付比例。

　　五、带量采购

　　带量采购，前期降价幅度太高，降价太厉害，现在正在优化中。除了国家层面招标，省级招标也在进行，如种植牙、IVD、电生理、OK镜等。整个趋势是招标规模会进一步扩大，但以联盟招标为主，国家多种形式进行招标也有可能。

　　六、医改的四项建议

　　1）建立正向激励机制；

　　2）建立个人自付封顶线；

　　3）加大价格杠杆，因为很多是价格的问题，要发挥价格资源配置的优势；

　　4）利用价值医疗手段从医疗保险向健康保险转变。