巨幼细胞贫血及其实验室检查

（1）定义、分类、病因、发病机理和临床特点

1）定义  主要是由于叶酸或/和维生素B12 缺乏，使细胞DNA合成障碍，而RNA合成继续，导致细胞核浆发育不平衡及无效造血所致的大细胞性贫血。

2）病因

叶酸缺乏的原因：摄入/吸收不足，需要量增加，利用不良及排泄量增加。

叶酸是体内一碳单位的载体。叶酸缺乏时，dUMP转变成为dTMP的受阻，进而使DNA合成的原料dTTP缺乏，正常DNA合成所需的dTTP被dUTP取代，最终导致细胞核发育停滞，而胞浆仍继续发育成熟，形成巨幼细胞。

维生素B12缺乏的原因：主要是各种原因导致吸收减少。

维生素B12在体内的活性形式是甲基钴胺素和腺苷钴胺素。甲基钴胺素与体内四氢叶酸的循环使用有关，所以维生素B12缺乏时出现与叶酸缺乏类似的巨幼细胞贫血。腺苷钴胺素是甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的辅酶，如果维生素B12缺乏，会使大量的丙酰辅酶A堆积，形成单链脂肪酸。后者将影响神经鞘磷脂的形成，造成脱髓鞘改变进而出现各种神经系统症状。

（2）诊断和鉴别诊断  

鉴别营养性巨幼细胞性贫血的原因是叶酸还是B12缺乏对有效的治疗非常重要。

1）叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血

临床表现：①贫血症状；②消化道症状。

实验室检查：①以大细胞性贫血为特征，伴网织红细胞减少；②白细胞和血小板常可减少，中性粒细胞核分叶5叶者>5%或6叶者>1%；③骨髓巨幼红细胞>10%。粒细胞也有巨幼样变，特别是晚幼粒细胞。巨核细胞可有巨幼样变和核分叶过多及血小板生成障碍。

特殊检查：①血清叶酸（放射免疫法）<6.91nmol/L(<3ng/ml)；②红细胞叶酸（放射免疫法）<227nmol/L(<100ng/ml)；③脱氧尿嘧啶核苷抑制试验不正常，并可被叶酸纠正者；④诊断性治疗有效。

    符合特殊检查标准任意两项，或同时具有消化道症状者诊断为叶酸缺乏症。达到实验室检查标准的①和②（或③），同时有临床表现者诊断为叶酸缺乏性巨幼细胞贫血。

2）维生素B12缺乏性巨幼红细胞贫血

临床表现：①贫血症状；②消化道症状及舌炎；③神经系统症状。

实验室检查与叶酸缺乏性巨幼细胞贫血相同。

特殊检查：①血清维生素B12（放射免疫法）<75pmol/L；②红细胞叶酸（放射免疫法）<227pmol/L(<100ng/ml)；③血清甲基丙二酸水平增加；④脱氧尿嘧啶核苷抑制试验不正常，并可被B12纠正者；⑤诊断性治疗有效。

符合特殊检查中任意两项，或同时伴有临床表现②或/和③，诊断为维生素B12缺乏症。达到实验室检查标准的①和②或③，加上临床表现，诊断为维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血。