常用抗生素的临床合理应用

  为了保证用药安全、有效、合理，医、药、护各个环节都很重要。药物是通过药剂或护理人员交给或用于病人。特别是护理人员，还是一些药物（如注射剂、灌肠液等）的执行者和监护者，并且他们还要对病人用药进行指导和咨询，协助纠正一些可能存在的不合理用药。

    抗菌药是临床上常用的药物。如果使用不当，可能减效、失效，造成延误治疗、药物浪费和毒副作用，甚至死亡。为此2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》。护理人员必须认真学习《指导原则》，提高药学素质。在执行医嘱，摆药、发药、用药过程中如发现配伍禁忌，应及时反馈。掌握抗生素在特殊病人（肝功减退、肾功减退、老年人、婴幼儿、孕妇、哺乳妇）中，应用的基本原则，协助弥补疏忽处。熟练掌握溶解、稀释各种抗生素针剂的溶媒；各种抗生素间以及抗生素与其他药物间的配伍禁忌。现在条件好的医院已建立配液中心进行把关，但基层医院仍需护理人员配制、把关。在给病人用药过程中，要耐心倾听病人主诉，注意观察病人体征。发现毒副作用及时反馈处理，必要时要果断就地抢救。

    现将常用几种抗生素在临床应用中，护理人员应注意的主要事项归纳如下，供参考。

    1　青霉素类

    1.1　青霉素类除青霉素V、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等可口服外，其余皆注射给药。青霉素在干燥状态相对稳定，一经溶解就迅速分解。所以宜在临用前溶解，溶解后如遇特殊情况没有立即使用，应置冰箱中，当天用完。切忌护理人员上一班为下一班先溶解好。

    1.2　肌注。用注射用水或0.9%氯化钠注射液溶解，使成～40万·mL-1。为了减少疼痛，过去曾用2%苯甲醇注射液溶解，现在认为苯甲醇可使效价降低，并形成局部硬结、纤维变性及瘢痕组织形成等严重后果，故现在已不用。可用～0.25%利多卡因注射液溶解。

    1.3　静滴。宜加到0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液中。不能加到5%～10%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中（过去曾这样加过），因为它们的pH为3.2～5.5,而青霉素在pH6～7时稳定，并且葡萄糖能催化青霉素水解。忌盐病人。可先用少量0.9%氯化钠注射液溶解后，经三通管与葡萄糖注射液同时滴入。青霉素不能静脉推注，也不用于鞘内注射。青霉素类要在短时间内有较高的血药浓度时，对其杀菌作用有利。所以静滴时，宜将一次剂量的药物溶解在不多于100mL输液中，于0.5～1h内滴完（过去有人主张溶解在较大量输液中缓慢滴入是不妥的）。

    1.4　青霉素类有可能发生过敏反应，其中以过敏性休克最为严重。各种青霉素之间有交叉过敏反应。所以用药前要询问过敏史，并须先做皮试。在配制皮试液、皮试和注射青霉素时，要使用专用的注射器，千万不能污染其它药液。成人在7d内未用过青霉素，小儿在3d内未用过者均应皮试。用药过程中药物批号、剂型有更改时，要重试。高敏病人甚至在皮试时就可能发生过敏性休克。所以在皮试和注射过程中，一定要备好急救药械，过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。皮试阴性者，在用药过程中也可能发生过敏性反应，所以注射后要留病人观察20min才离开。近年来，有迟发型过敏反应的报道，所以对注射青霉素的病人都要注意观察。

    青霉素类可透过胎盘进入乳汁，因此可能在母婴间引起过敏反应。所以母婴一方用过青霉素时，对两者都要注意观察。

    1.5　青霉素类和氨基糖苷类不能混在同一注射器或同一输液中使用，因两者相互作用，效阶降低。不能与酸性（除苯唑西林等耐酸青霉素外）、碱性（如碳酸氢钠、氨茶碱等）药液配伍因酸、碱会加快青霉素类的分解。不能与四环素类、氯霉素同时使用。

    2　头孢菌素类

    2.1　头孢菌素类有口服、肌注、静注、静滴的。头孢氨苄宜饭前口服。头孢菌素类最适pH为4.0～8.0。肌注大多用注射用水或0.9%氯化钠注射液溶解，亦可用0.5%～1%利多卡因注射液溶解。但加有利多卡因的不能供静脉用。

    静注、静滴多用5%～10%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，亦可用0.9%氯化钠注射液溶解、稀释。

    2.2　应用头孢菌素类注意以下问题。用药前要询问有无过敏史。头孢菌素类溶解后要立即使用，以不超过6h为宜，如遇特殊情况，暂不用，应置冰箱内，限24h内用完；宜溶解在50～100mL输液中，0.5～1h内滴完；不能在同一容器内混合酸性或碱性药物如维生素C和碳酸氢钠等，因可析出沉淀或混浊；不能与氨基糖苷类在同一容器或注射器内混合，以免效价损失；不能与含钙、镁等金属离子的药物如硫酸镁、氯化钙注射液等合用，能生成钙盐和镁盐沉淀；口服头孢菌素类不宜与含中草药的口服制剂一起服用，因中草药中含有鞣质及某些苷元等能与头孢菌素类结合，产生沉淀；也不宜与四环素类、氯霉素同用。婴幼儿不能肌注头孢噻肟钠。有些头孢菌素类如头孢哌酮钠等，会发生醉酒状反应。所以在用药期间及停药3日内禁止饮酒和使用含乙醇的药物。

    2.3　头孢菌素类尤其是第三代和第四代，由于抗菌谱广，可发生菌群失调，造成二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等。

    所以在护理过程中要注意观察，如发现有白色念珠菌口腔炎、腹泻等症状时要报告医生。

    3　氨基糖苷类

    3.1　氨基糖苷类以口服、肌注、静滴给药。注射给药时，如为粉剂，临用前加注射用水适量使溶解后肌注，或加到输液（0.9%氯化钠或5%～10%葡萄糖注射液）中，缓缓滴入，约1h滴完。

    3.2　氨基糖苷类有耳毒性，孕妇注射本类药物可致新生儿听力受损，应禁用。哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳。婴幼儿氨基糖苷类半衰期延长，并且他们对毒副作用不会表示易被忽视，造成耳聋。因此，婴幼儿应用氨基糖苷类尤须注意观察。老年人氨基糖苷类半衰期也比青年人延长，故应减量。

    3.3　氨基糖苷类有神经肌肉阻滞作用，能引起心肌抑制，呼吸衰竭，突然死亡的危险。所以本类药物不能静推，也不能与具有肌肉松弛的药物如醚、肌松剂、硫酸镁、安定等联用。手术时及手术后用氨基糖苷类要极小心。如果发生神经肌肉阻滞应用新斯的明（肌注）和钙剂（静注）抢救。

    3.4　庆大霉素与复方氨基比林注射液不能混合注射。不能同时联用两种氨基糖苷类，也不能与头孢菌素类、右旋糖酐、高效利尿药（如呋塞米等）联用，否则肾毒性显著增强。不能与青霉素类、头孢菌素类混在同一注射器或同一输液中使用，以免效阶降低。

    4　四环素类

    4.1　四环素类多以口服给药（空腹服）。四环素也可静滴给药，用0.9%氯化钠或5%～10%葡萄糖注射液溶解，使成0.5g/500mL,缓缓滴入。

    4.2　四环素类能影响齿和骨发育，且本类药物易透过胎盘和乳汁。因此，孕妇、哺乳妇和8岁以下儿童禁用。

    4.3　四环素类能使菌群失调，引起二重感染如念珠菌感染、伪膜性肠炎等〔5〕。所以护理时要注意观察，发现症状，及时报告。

    4.4　四环素类避免与抗酸药以及含钙、铁、镁、铝、铋、锌等金属离子的药物同服。因为金属离子能与四环素类络合而影响其吸收。牛奶中含钙、铁等金属离子，所以服四环素类期间不喝牛奶。不宜与青霉素类、头孢菌素类同时使用。

    4.5　四环素类会干扰甾体避孕药的肝肠循环，使避孕失败。

    所以要告诉病人，用四环素类期间改用其他避孕方法。

    5　氯霉素

    5.1　氯霉素类多采用口服、静滴给药。静滴、以0.9%氯化钠或5%～10%葡萄糖注射液稀释，一般每1g氯霉素需用500mL输液。肌注。常引起较剧烈的疼痛，还可致坐骨神经麻痹而造成下肢瘫痪，故已少用。氯霉素注射液（含乙醇、甘油或丙二醇等溶媒），宜用干燥注射器抽取，边稀释边振荡，防止析出结晶。

    5.2　氯霉素对造血系统毒性较大，所以疗程不应超过3d（伤寒、副伤寒除外），并注意检查血象。

    5.3　早产儿和新生儿应用氯霉素可引起循环衰竭（灰婴综合征），应避免使用。孕妇避免使用；哺乳妇避免使用或用药期间暂停哺乳。不能与青霉素类或头孢菌素类同时使用。

    5.4　精神病人用氯霉素可引起严重失眠、幻视、幻觉、猜疑、狂躁、忧郁等精神症状〔6〕，有发生自杀的报道，故禁用。

    6　大环内酯类

    6.1　大环内酯类主要以口服给药。乳糖酸红霉素可注射给药，但由于局部刺激性过大，故不宜用于肌注。静滴可引起静脉炎，故静滴液浓度不宜超过0.1%～0.5%,滴入速度不宜过快。不能直接与含氯化钠注射液混合，否则立即产生沉淀，应先用5～10mL注射用水溶解后，再加到0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中静滴。阿齐霉素用于静滴时与上述情况相拟。

    6.2　红霉素在胃酸中被破坏，所以必须与碳酸氢钠同服；红霉素肠溶衣片不必同服碳酸氢钠，如果小儿服不到一片时，由于肠溶衣被破坏，还是要同服碳酸氢钠。红霉素不宜与氨茶碱联用，红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免产生不良反应。在口服避孕药期间不宜再服大环内酯类药。

    6.3　食物对红霉素的吸收影响较大，故要饭前服。但食物对酯化红霉素（如无味红霉素、琥乙红霉素等）影响不大，甚至油脂性食物可促进其吸收，故饭前或饭后服均可。

    6.4　酯化红霉素有一定肝毒性，故只宜短期少量应用（不超过14d），用药期间要检查肝功。酯化红霉素能透过胎盘和进入乳汁，故孕妇和哺乳妇慎用。