心脏标志物POCT带来的诊断变革

POCT的发展和临床应用其涉及面之广，影响面之大，前所未有。正如循证医学中所说“实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效果”。POCT把它视为诊断技术的新革命，和对传统检验的巨大挑战。

1 诊断流程的变革

检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据，从医生开具检验单到拿到报告，必须经过十多个步骤，急诊检验最快要半个小时到一个小时，日常检验要一天或数天后才能拿到报告，反馈时间很长，作为中心实验室，面队大量的病员，批量的标本，必须这样做，无法省略任一步骤。关于TAT(标本采集、转运、处理及分析的周转时间)的问题，有人做过专门研究。TAT实际包括分析前、分析中和分析后三段时间，实际上分析中的时间最少，大量时间消耗在分析前和分析后，同时样品在离开患者现场后的传送中发生差错的机会也逐步增加，所以单靠分析技术的加速而流程不变的话，仍难达到STAT(急诊标本采集、转运、处理及分析的周转时间)的目的。

POCT之所以能够满足STAT的要求，不仅是由于分析方法简单、快速、正确，同时因为是现场分析，大大减少了样品转送流程(见图1)，既缩短了报告时间，也降低了发生差错的机会，可以说是实现了个性化的服务。

在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效，如应用心脏标志物判断心肌梗死，避免心肌梗死漏诊，否则可能误人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人为紧张，浪费卫生资源，增加医疗支出。真可谓瞬息之间，人命关天！如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖？如危重患者的即时电解质测定；心脏手术患者、肺栓塞患者PT、APTT测定；如发热儿童用CRP来区分细菌抑或病毒感染，如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举。

这一特性也可用在专科门诊中，如妇产科门诊开展HCG、LH检测，性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测；内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测；心内科门诊开展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I检测……，为了观察疗效，一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告，再挂号、再看病，而现在在门诊当即检验，立刻大大提高了诊治效率，方便了病家。

这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用。

2 就诊方式的改变

到医院看病实质上是两大块整体，一块是来看“有没有病”，是筛查性的；另一块是真有病，需医治，是治疗性的。传统的医疗机构分三级(国外称之谓不同的三级护理)，现在不管有病无病都涌向三级医院，或逐级就医(以前尚需转诊)，造成各级医院忙闲不均，卫生资源极大浪费，事实上病员中有一半是去问病，查病的，而有病的当中绝大部分是常见病或多发病，根本无需去大型的三级医院，造成就医拥挤，卫生资源过度浪费。大部分的筛查、鉴别、随访工作，倘若有正确的方法和合理科学的使用准则，完全可以在基层卫生系统，在患者附近得以解决。

国外从卫生经济学和卫生资源利用率的调查研究发现，同一地区，同样的人口，将原来的多种大中医院，少量社区卫生所集中为一个大型综合医院(负责整个地区居民的疑难、重症病员的诊治)和多个社区卫生所(负责常见病、多发病的诊治和居民健康保健及随访、护理、急诊处理)不仅节约了资金，居民受益更多，健康程度提高。

当然，社区医院的水平应有相当的提高，其中POCT将起主要的作用即改变以前“问病拿药”的状态，而是使用POCT，以数据为准，同样实施循征医学的行医模式。

3 对传统检验的巨大挑战

我国著名检验学者杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。”另一著名检验专家丛玉隆教授认为“在未来的5-10年内，POCT应该达到检查的70-80%以上，基本改变目前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低后，POCT的发展将达到高峰，而目前我们正处于这个被改变过程中。”

我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立形成所谓盒子样实验室结构(Boxlike struCture in laboratory organization)。随着POCT的发展，检测的地点将转移，转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室，更接近患者。工作的份额将重新分配，眼前只是部分或偶尔使用的POCT将成为临床检验的主角。而大型的自动化设备成为解决难题，拾遗补缺的手段，所以这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革，现有的组织机构、管理模式、操作程序都将因此而变化。

随着生物技术的进步，医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向迈进，POCT的兴起也必然会给就诊方式和医疗行为带来革命。