心衰合并慢性肾脏疾病的治疗策略

  目前，心衰合并慢性肾脏疾病（CKD）在治疗上几乎没有确凿的循证医学证据，且利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物在肾功能不全时不良反应增加，使治疗更加困难；出现慢性心肾综合征的患者又多处于心衰终末期，临床处理非常棘手，此类患者的抗心衰治疗是目前心血管疾病研究和治疗领域的热点和难点之一。

    RAAS拮抗剂

    ACEI或ARB在一定程度上可阻断或延缓心衰进程和肾功能恶化，但却同样面临一些临床问题：可能导致估计肾小球滤过率（GFR）急性下降，且血肌酐上升，重度心衰患者用药后约15% ~30%血肌酐显著升高（＞0.5mg/dl）。尤其对于老年患者，在与较大剂量利尿剂联合应用、易于发生血容量不足的情况下需要特别注意。对于心肾综合症患者，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，应继续使用这些药物；但对于血肌酐>265.2mol/L或高钾血症的患者，应避免使用。

    醛固酮拮抗剂螺内酯引起高钾血症的危险性增加，故螺内酯仅可选择性用于轻度肾功能损伤且血钾水平<5 mmol/L的慢性心衰患者。

    重组人促红细胞生成素（Rh-EPO）

    Rh-EPO因增加循环血红细胞生成，增加组织灌注氧含量，可一定程度上影响慢性心衰和肾功能不全患者组织重塑和纤维化，改善患者活动耐力。

    然而，目前关于心衰患者的理想血红蛋白水平还缺乏统一认识，有学者认为，心衰合并慢性肾功能不全的患者，在标准抗心衰和抗慢性肾功能不全治疗基础上，无论是否合并显著贫血，只要血红蛋白低于12g/dl，均可给予EPO，目标值为13.5 g/dl，但此目标值并未被广泛接受，还须临床试验证实其安全性和有效性。

    抗栓药物

    阿司匹林可能干扰GFR，影响肾功能，但已证明小剂量阿司匹林对CKD患者安全，研究未显示小剂量阿司匹林（100 mg/天）有降低GFR或增加肾脏替代治疗的风险。

    其他抗栓药，如低分子肝素用于急性冠脉综合征有增加出血的风险，需要根据患者肾功能状态调整剂量或换用普通肝素。

    β受体阻滞剂

    β受体阻滞剂一般不会加速肾功能恶化。目前尚无在肾功能不全的慢性心衰患者中应用β受体阻滞剂的大型临床试验。有研究提示，β受体阻滞剂可延长肌酐水平>210 μmol/L的心梗后慢性心衰患者生存时间。

    在消除水钠潴留后，β受体阻滞剂可用于心衰治疗，特别是伴有缺血性心脏病和快速性房颤的患者。

    重度肾功能不全患者应避免使用经肾脏排泄的β受体阻滞剂。