从2019ESC（欧洲心脏病学会年会）谈心衰的基础药物治疗

　　2019欧洲心脏病学会年会（ESC）于8月31日至9月4日在巴黎召开，会上公布一系列心衰相关研究结果，心衰治疗的话题再次引起热议。

　　温故而知新-心衰治疗理念演变

　　半个多世纪以来，心衰药物治疗理念经历多次演变：从20世纪50-60年代的“解剖学阶段”，到70年代“血流动力学阶段”，再到90 年代以后，基于心衰基础及临床研究的突破，心衰治疗理念进入“神经体液治疗阶段”。逐渐采用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的“金三角”治疗方案。

　　进入新世纪之后，新型心衰药物不断出现，心衰治疗理念发生重要转变。2014年PARADIGM-HF研究公布，将血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦——20年来突破性药物带入临床实践。之后，欧洲/美国/中国三大指南，相继给与沙库巴曲缬沙坦一类推荐，替代ACEI或ARB，成为射血分数降低的心衰（HFrEF）的标准基础治疗方案。标志着“旧金三角” 时代被取代，以沙库巴曲缬沙坦为基石的“新金三角”时代进入新纪元。

　　走进新时代-ARNI是心衰新基石治疗

　　众所周知，成为基础及标准治疗需要满足以下条件：1）坚实的临床证据；2）真实世界广泛长期的人群验证；3）明确的作用机制； 4)指南的一致推荐

　　沙库巴曲缬沙坦具有挑战“旧金三角”的坚实临床证据

　　沙库巴曲缬沙坦的III期临床研究——PARADIGM-HF研究，结果显示，对比传统心衰药物治疗的金标准ACEi（依那普利），沙库巴曲缬沙坦能进一步显著降低HFrEF患者主要终点（心血管死亡或心衰住院）风险20%( p=0.0000004)，心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%、全因死亡风险16%。

　　根据假定安慰剂分析*，对比安慰剂，沙库巴曲缬沙坦显著降低HFrEF患者，主要终点（心血管死亡或心衰住院）风险43%、心血管死亡风险34%、因心衰住院风险49%、全因死亡风险28%（P值均<0.0001）；全面优于2019年ESC刚刚发布的DAPA-HF研究结果（对比见下图）。

　　在以ARNI为心衰新基石治疗的基础上，SGLT2抑制剂是否可以进一步获益

　　DAPA-HF研究中，11%的患者在沙库巴曲缬沙坦治疗基础上，添加了达格列净或安慰剂。来自2019ESC现场的图片，为你揭晓答案！

　　DAPA-HF亚组分析发现：基线使用沙库巴曲缬沙坦，添加达格列净，对比安慰剂，主要终点无显著性差异。

　　ARNI具有RCT和真实患者体验的双重认证

　　PARADIGM-HF研究是心衰领域迄今为止，HFrEF患者中规模最大、地域范围最广、与既往得到充分印证的标准药物治疗方案对比的死亡率-发病率临床研究。 涉及47个国家，985个中心，入组8442例患者。此外，在急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者中，TRANSITION和PIONEER-HF研究证实血流动力学稳定后，院内起始沙库巴曲缬沙坦具有显著的临床获益。同样，在真实世界中，以沙库巴曲缬沙坦为基础的“新金三角”已经让超六十万中国心衰患者获益，疗效和安全性进一步被证明。

　　ARNI具有明确的作用机制和国际多项指南一线推荐

　　沙库巴曲缬沙坦同时作用于RAAS系统和NP系统，一方面抑制脑啡肽酶，阻断利钠肽降解、增强利钠肽系统的保护作用，如扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等。另一方面阻断AT1受体与高血管紧张素Ⅱ结合，从而抑制RAAS的不利作用。明确的作用机制，可带来可靠的临床获益和安全性。目前，SGLT2抑制剂改善心衰的机制还不明确，与此同时，FDA对SGLT2抑制剂给出安全警告：可能引起酮症酸中毒/急性肾损伤/生殖器感染/骨折等不良反应。

　　2018中国心衰指南：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类推荐，B级证据）。

　　2019 欧洲ESC 心衰专家共识：对于因新发心力衰竭或失代偿性CHF住院的患者，可起始使用沙库巴曲缬沙坦，以降低不良事件的短期风险，由于这些患者已经处于高事件风险中，因此在开始使用沙库巴曲缬沙坦之前，没有必要检测血浆利钠肽水平。

　　2017美国ACC/AHA/HFSA指南：对于 NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的 HFrEF患者，推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I级推荐，B-R类证据）。

　　从“心”出发-心衰治疗“新金三角”

　　在今年的ESC上，我们欣喜地看到多项心衰研究的持续开展，必将丰富临床的治疗选择。目前，以沙库巴曲缬沙坦为基础的心衰“新金三角”是心衰治疗的基石，在临床使用上仍有很大提升空间。随着心衰治疗的逐步标准化，“新金三角”将帮助更多心衰患者提高生活质量。